医疗质量管理

综合外科医疗质量评价体系与考核标准

　　月份)填报日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（50分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1职责。心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房分。制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死

　　亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制

　　度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理

　　制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制

　　度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医

　　疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，

　　医疗责任追究制度等。

　　年月日分值评分

　　50

　　一票

　　否定

　　或倒

　　扣分

　　（做

　　到打

　　√，做

　　不到

　　打×）

　　8

　　2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师

　　法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。

　　3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其

　　遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗

　　理法律、法规、规护理规范和常规。

　　章、诊疗护理规范

　　和常规。

　　4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救

　　发事件应急预案助预案。

　　每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。

　　发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。

　　无相应预案不得分。

　　4

　　7

　　6

　　(医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。件)及医疗救援任务。5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的制度并组织实施。和实施目标。酌情扣分。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。科研、继续教育进行考评。6、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。头人的专业技术区级）继续教育项目或科研的能力。水平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。区级）学术组织任委员以上职务。二、门诊医疗质量与持续改进（100分）

　　4

　　3

　　4

　　4

　　5

　　5

　　100

　　1

　　1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

　　2、门诊医疗文书书写规范。

　　3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。

　　4、门诊手术管理规范

　　1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。

　　2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。

　　3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。

　　4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。

　　5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。

　　6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。

　　7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。

　　1、门诊病历书写规范，符合要求。

　　2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。

　　1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。

　　2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

　　3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

　　4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。

　　1、严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。

　　2、严格按照《医院感染管理办法》认真做好门诊手术室医院感染控制工作。

　　3、做好门诊手术病人出现突发意外事件紧急情况的处理预案及完整抢救物品、药品准备。

　　4、门诊手术记录书写规范、符合相关要求。

　　未按规定执行者不得分，不服从门诊部安5排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。8

　　未严格执行者视其情况酌情扣分。5无监督措施不得分，监督措施不到位者视5情况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。10

　　未达比例者不得分。3发现医师擅自离岗者不得分。5不符合书写规范酌情扣分。5不符合书写规范酌情扣分。3未及时上报疫情者不得分。7未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。5

　　未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5

　　未做好无菌操作，酌情扣分。5手术适应症掌握不当，酌情扣分。6未按规定执行不得分。8无相应预案及措施不得分。10不符合书写规范酌情扣分。5

　　三、病区医疗质量与持续改进(200分)1、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度。质的医师、护士，2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，按照制度、程序与并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并病情评估结果为在2小时内执行。患者提供规范的3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进服务。行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。2、由上级医师负1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结责评价与核准住果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估院诊疗（药物、手结果及诊治方案，并逐步实施。术、康复）计划/2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主方案的适宜性，并任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人记入病历。病情变化，及时调整治疗方案。3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。3、应用临床实践1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗指南和临床路径效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特

　　指导临床诊疗工点，尽力达到诊疗流程的标准化。作；应用临床路径2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗使诊疗流程标准原则，特别是核心制度必须落实。化。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值

　　班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。

　　2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内

　　未执行三级医师负责制度不得分。

　　未在规定时间内执行的酌情扣分。

　　未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。

　　未按规定执行的不得分。

　　未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。

　　科室未进行疑难病例讨论的不得分。

　　未按规定执行的不得分。

　　无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。

　　未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。

　　200

　　10

　　10

　　10

　　20

　　10

　　20

　　10

　　10

　　应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分

医疗管理体制建议书

　　随着医疗管理体制改革的逐步深入，市场营销在医疗业发展中的地位和作用也日益显现出来，其重要性与日俱增。要把握医疗市场变化的脉络，做出正确的经营决策，就需要对市场进行分析、预测。笔者从在竞争激烈的医疗市场新形势下，引入全新的市场营销理念，牢固树立市场营销观念，自觉树立满足客户需求的意识，进行市场细分，选择目标市场，制订营销方案，进行有重点、分层次的营销开拓，根据形势的发展变化构建现代医院市场营销新模式和新思维。以下是我在市场营销过程中根据患者的心理、生理等需求分析做出的两点建议：

　　一、在体检报告中加入养生保健内容

　　世界卫生组织对健康的定义：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会适应的完满状态。亚健康状态的形成因素来自个体生理、心理、自然环境各方面，属于自身的因素则包括先天不足、生活不良习惯、缺乏锻炼、性格缺陷或偏激等；属于外在因素则包括工作、生活节奏紧张、工作及家庭环境不良、环境污染、气候恶劣等。

　　据世界卫生组织统计，处于亚健康状态的总人口大约占总人口的70%左右，是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病的高发人群。世界卫生组织的研究报告表明，人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制，三分之一的疾病通过健康体检得到的信息反馈可以指导治疗、提高疗效。健康体检将会成为人们预防早期疾病的重要手段之一，预计在未来的十年内，健康体检的市场容量会提高五倍。定期进行健康体检，提早发现隐患正成为人们一种新的消费需求。人们对健康体检的必要性有了新的认识：通过体检筛查可能存在的潜在疾病，给予及早预防和治疗，不仅可以将疾病消灭在萌芽之中，而且可以节省一大笔医疗费用。

　　有了以上宣传营销的理念，再在体检报告中加上养生保健内容的建议，不仅让患者感觉我们体检中心的体检报告，不再是枯燥的文字说明，而是图文并茂，具有保健价值和收藏价值的医学报告。

　　二、企业家保健的建议、方法及措施

　　体检中心要将健康管理作为未来的发展方向，集合各健康管理机构之所长，运用IT、网络手段，将健康管理带给广大企业家阶层。

　　体检中心，首创积分制会员管理，不需另外缴费，即可成为我们的会员。根据会员的不同级别，我们组织各种健康教育活动请客人参加。而针对企业家群体的时间特点和工作性质，凭密码可上公司网页查询体检报告，可在公司网页上了解、咨询健康问题。定期向企业家群体发送短信和电子邮件提醒健康知识、节日问候、生日问候。聘请著名营养、保健专家师为公司健康顾问，定期举办健康讲座、沙龙，请著名健康专家演讲。针对企业家会员进行优免活动，如每年免费洁牙一次。

　　对企业家群体进行长期的体重管理、健康管理。对其推出疾病风险评估服务，评估患各种常见病的风险度。对疾病风险度高的企业家、亚健康企业家进行健康管理，跟踪、干预他们的饮食、生活习惯，记录健康日记，督促他们减少疾病风险因素，改善亚健康状态。

　　在市场经济体制环境条件下，某体检中心应当树立营销理念，掌握营销策略，不断调整医疗机构的技术项目和服务模式，以适应市场不断变化的需求，要将市场营销策略应用到体检中心经营管理过程中，为病人提供质优价廉的医疗产品服务、先进的技术产品服务、追踪性的医疗产品售后服务；为亚健康和健康人群提供预防、医疗性的卫生产品服务，由管理为本的营销模式向以提高整体医院营销系统效率为主的营销模式转变。只有不断地注意客户新的需求和欲望，体检中心才会不断发现新的市场机会，才会不断获得成功，才能使医院总体的核心竞争力得以持续提升。

医院质控工作

　　一、质控各种医疗文书

　　(一)出院病历

　　1、一般情况下：住院病历经过自控、科控病人出院后及时归档

　　2、特殊情况病人临时紧急出院，来不及书写出院病历者

　　经治医师及时从档案室借回补记及时归档

　　3、所有出院病历经过自控、科控归档后每月10日由质控组长到病案室将上月出院病历借回再次自控和科控

　　每月20日归档质控科定期组织全院质控组长进行评比发现问题及时反馈科室整改

　　将抽查情况以《质控简报》形式通报全院和上报院领导

　　(二)在架住院病历

　　经治医师及时、准确、完整地书写病历上级医师及时检查病历质量质控组定期抽查发现问题及时反馈科室整改

　　(三)急、门诊病历

　　接诊医师及时完善病历上级医师及时检查病历质量

　　质控组定期抽查发现问题及时反馈科室整改

　　(四)门诊处方

　　医师认真、准确、完整、及时的书写处方质控组定期抽查发现问题及时反馈科室整改

　　(五)医技申请单

　　医师认真、准确、完整地书写申请单质控组定期抽查

　　发现问题及时反馈科室整改

　　(六)根据质控科《质控简报》反馈信息及时通报当事人，并作出相应处罚。

解读《医疗质量管理办法》

　　一、为什么要制定《医疗质量管理办法》

　　医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义。

　　多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生计生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度，更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。

　　为进一步规范医疗服务行为，更好地维护人民群众健康权益，保障医疗质量和医疗安全，我委组织制定了《医疗质量管理办法》，并于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过颁布，自2016年11月1日起施行。

　　二、《医疗质量管理办法》主要内容是什么

　　《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计:

　　(一)建立国家医疗质量管理相关制度。

　　一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量(安全)不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。

　　(二)明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。

　　(三)强化监督管理和法律责任。进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。

　　三、18项医疗质量安全核心制度分别是什么?医疗质量管理工具包括哪些

　　医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

　　医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理(TQC)、质量环(PDCA循环)、品管圈(QCC)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

医疗质量管理心得体会

　　20xx年3季度我科坚持以"病人为中心"的服务理念，深入贯彻"三好一满意"服务的工作目标，着力改善医院服务态度，优化服务环境，规范服务行为，改进医德医风，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务，全面提升了医疗质量和服务水平。现将20xx年3季度的医疗质量管理工作总结如下：

　　一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

　　根据年初制定的计划着重从核心制度落实、病案质量管理与科室自身建设等方面不断深入管理。3季度继续加大十六项核心制度的执行和落实力度。各科室严格落实首诊责任制、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度：

　　一是要求各级医师对住院病人要做到"三查"：即值班医生接班后对危重病人和特殊病人重点查，晚上对病区病人普遍查，交班前对危重和有特殊处置的重点查。

　　二是加强围手术期质量控制，要求各级医师对手术病人管理要做到"五个不"：不带问题进手术室，不带疑点做手术，没有把握不盲目做，没有参加术前讨论者不得擅自做和术前准备不充分不仓促做。充分保障了患者的医疗安全。

　　三是坚持护士长查房，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时给予纠正处理，以确保护理质量及护理安全。

　　二、规范病历管理、护理文件的书写，提高病历书写质量。

　　3季度严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，不定期到科室抽查环节病历，每月不定期抽查终末病历。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络，保障医疗质量和医疗安全。

　　三、强化药事管理，保证患者用药安全。

　　认真开展抗菌药物临床应用专项整治工作，以此提高我院抗菌药物临床应用能力和管理水平。

　　1、深入贯彻《抗菌药物临床应用管理办法》，加强医院临床用药管理。对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的培训学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。3季度我科共上报药品不良反应1例，做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。

　　2、加强对Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物及剖宫产围术期预防用抗菌药物合理使用。

　　3、根据《处方管理办法》，加强处方管理，提高处方书写质量，促进临床合理用药，医务科组织相关人员对处方书写情况进行定期检查。近期处方合格率有明显提高，临床诊断明确，书写工整规范。

　　4、严格按照省卫生厅要求，药品全部进行网上集中招标采购，通过讲课提高医师对抗生素的应用水平，并使用三级管理，同时不定期查病历，督察有无不合理应用，并开展处方点评，规范抗生素的应用。

　　四、加强医院感染管理工作。

　　成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项操作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。

医疗质量安全管理年终工作总结

　　2016年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

　　一、医疗质量及安全管理

　　(一)严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理

　　医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

　　医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊_人次，同比增长 _%，住院_人次，同比增长_%，床位使用率_%，各类手术_台次，同比增长_%。住院治愈好转率_%，抢救各类危重病人_人次，抢救成功率_%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计_人次。全县慢性病体检_人次，残疾人体检_人次。

　　(二)优化医疗服务流程，提高医疗服务质量

　　我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度;积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。

　　(三)开展了病历书写质量评比活动

　　按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率_%，无丙级病历。

　　(四)强化了医院感染管理

　　按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准(20xx年版)相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为_ %，医院感染率为_%，全年开展现患率_次，实查率为_%，开展生物监测_份，合格率_%，每季度进行院感相关知识培训_次，参学率_%，全年_次院感理论知识考试，合格率_%,全年无大型院内感染发生。

　　(五)加强急诊、急救工作

　　成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。

　　(六)加强临床输血管理工作

　　加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血_人次，输血量_毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。

　　(七)加强了临床检验质量控制工作

　　根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。

　　(八)、传染病管理工作

　　按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病_例，死亡病例_例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。

　　(九)加强医师定期考核

　　按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。20xx年对_名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。

　　(十)临床路径管理

　　针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了_个试点专业，_个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径_例，入组率_%，变异_例，退出路径数_例，临床路径例数占全部出院病例数比例_%.平均住院日_天。

　　(十一)中医药指导工作

　　在县医学会的协助下，举办了_次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计_人，教学_学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。

　　二、护理质量及安全管理

　　护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会;每季度护理质量管理会议;护理不良事件分析讨论专题会;护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。

　　继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为_%。全年完成业务指标：抢救危重病人_人次，抢救成功率_%，住院病人数_人次，门诊观察病人_人次，静脉输液_ 人次，输血_人次，静脉推注_人次，肌肉注射及各类皮试_人次，导尿_人次，口腔护理_人次，洗胃_人次，氧气吸入_人次，超声雾化_人次，手术台次_台次，中医护理(拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、TDP等)_人次。护理文书书写合格率_%，急救物品完好率_%，常规器械消毒灭菌合格率_%，褥疮发生次数为_，病人满意率为_%。

　　三、后勤及安全管理

　　以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。

　　四、医疗质量安全事件管理

　　开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报_件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。

医疗器械生产质量管理规范

　　第一章总则

　　第一条为了加强医疗器械生产监督管理，规范医疗器械生产质量管理体系，根据《医疗器械监督管理条例》和相关法规规定，制定本规范。

　　第二条本规范是医疗器械生产质量管理体系的基本准则，适用于医疗器械的设计开发、生产、销售和服务的全过程。

　　第三条医疗器械生产企业（以下简称生产企业）应当根据产品的特点，按照本规范的要求，建立质量管理体系，并保持有效运行。作为质量管理体系的一个组成部分，生产企业应当在产品实现全过程中实施风险管理。

　　第二章管理职责

　　第四条生产企业应当建立相应的组织机构，规定各机构的职责、权限,明确质量管理职能。生产管理部门和质量管理部门负责人不得互相兼任。

　　第五条生产企业负责人应当具有并履行以下职责：

　　（一）组织制定生产企业的质量方针和质量目标；

　　（二）组织策划并确定产品实现过程，确保满足顾客要求；

　　（三）确保质量管理体系有效运行所需的人力资源、基础设施和工作环境；

　　（四）组织实施管理评审并保持记录；

　　（五）指定专人和部门负责相关法律法规的收集，确保相应法律法规在生产企业内部贯彻执行。

　　第六条生产企业负责人应当确定一名管理者代表。管理者代表负责建立、实施并保持质量管理体系，报告质量管理体系的运行情况和改进需求，提高员工满足法规和顾客要求的意识。

　　第三章资源管理

　　第七条生产、技术和质量管理部门的负责人应当熟悉医疗器械相关法规，具有质量管理的实践经验，有能力对生产和质量管理中的实际问题作出正确的判断和处理。

　　第八条从事影响产品质量工作的人员，应当经过相应的技术培训，具有相关理论知识和实际操作技能。

　　第九条生产企业应当具备并维护产品生产所需的生产场地、生产设备、监视和测量装置、仓储场地等基础设施以及工作环境。生产环境应当符合相关法规和技术标准的要求。

　　第四章文件和记录

　　第十条生产企业应当建立质量管理体系并形成文件。质量管理体系形成的文件应当包括质量方针和质量目标、质量手册、本规范要求编制的程序文件、技术文件、作业指导书和记录，以及法规要求的其他文件。

　　质量手册应当对生产企业的质量管理体系作出承诺和规定。

　　第十一条生产企业应当编制和保持所生产医疗器械的技术文档。包括产品规范、生产过程规范、检验和试验规范、安装和服务规范等。

　　第十二条生产企业应当建立文件控制程序并形成文件，规定以下的文件控制要求：

　　（一）文件发布前应当经过评审和批准，以确保文件的适宜性和充分性，并满足本规范的要求；

　　（二）文件更新或修改时，应当按照规定对文件进行评审和批准，并能识别文件的更改和修订状态，确保在工作现场可获得适用版本的文件；

　　（三）生产企业应当确保有关医疗器械法规和其他外来文件得到识别与控制；

　　（四）生产企业应当对保留的作废文件进行标识，防止不正确使用。

　　第十三条生产企业应当保存作废的技术文档，并确定其保存期限，以满足产品维修和产品质量责任追溯的需要。

　　第十四条生产企业应当建立记录管理程序并形成文件，规定记录的标识、贮存、保护、检索、保存期限、处置的要求。记录应当满足以下要求：

　　（一）记录清晰、完整、易于识别和检索，并防止破损和丢失；

　　（二）生产企业保存记录的期限至少相当于生产企业所规定的医疗器械的寿命期，但从生产企业放行产品的日期起不少于2年，或符合相关法规要求，并可追溯。

　　第五章设计和开发

　　第十五条生产企业应当建立设计控制程序并形成文件，对医疗器械的设计和开发过程实施策划和控制。

　　第十六条生产企业在进行设计和开发策划时，应当确定设计和开发的阶段及对各阶段的评审、验证、确认和设计转换等活动，应当识别和确定各个部门设计和开发的活动和接口，明确职责和分工。

　　第十七条设计和开发输入应当包括预期用途规定的功能、性能和安全要求、法规要求、风险管理控制措施和其他要求。对设计和开发输入应当进行评审并得到批准，保持相关记录。

　　第十八条设计和开发输出应当满足输入要求，提供采购、生产和服务的依据、产品特性和接收准则。设计和开发输出应当得到批准，保持相关记录。

　　第十九条生产企业应当在设计和开发过程中开展设计和开发到生产的转换活动，以使设计和开发的输出在成为最终产品规范前得以验证，确保设计和开发输出适用于生产。

　　第二十条生产企业应当在设计和开发的适宜阶段安排评审，保持评审结果及任何必要措施的记录。

　　第二十一条生产企业应当对设计和开发进行验证，以确保设计和开发输出满足输入的要求，并保持验证结果和任何必要措施的记录。

　　第二十二条生产企业应当对设计和开发进行确认，以确保产品满足规定的适用要求或预期用途的要求，并保持确认结果和任何必要措施的记录。

　　确认可采用临床评价或性能评价。进行临床试验时应当符合医疗器械临床试验法规的要求。

　　第二十三条生产企业应当对设计和开发的更改进行识别并保持记录。必要时，应当对设计和开发更改进行评审、验证和确认，并在实施前得到批准。

　　当选用的材料、零件或产品功能的改变可能影响到医疗器械产品安全性、有效性时，应当评价因改动可能带来的风险，必要时采取措施将风险降低到可接受水平，同时应当符合相关法规的要求。

　　第二十四条生产企业应当在包括设计和开发在内的产品实现全过程中，制定风险管理的要求并形成文件，保持相关记录。

　　第六章采购

　　第二十五条生产企业应当建立采购控制程序并形成文件，以确保采购的产品符合规定的采购要求。

　　当采购产品有法律、行政法规和国家强制性标准要求时，采购产品的要求不得低于法律、行政法规的规定和国家强制性标准的要求。

　　第二十六条生产企业应当根据采购的产品对随后的产品实现和最终产品的影响，确定对供方和采购的产品实行控制的方式和程度。当产品委托生产时，委托方和受托方应当满足医疗器械生产监督管理有关法规的要求。

　　生产企业应当对供方满足其采购要求的能力进行评价，并制定对供方进行选择、评价和重新评价的准则。

　　生产企业应当保持评价结果和评价过程的记录。

　　第二十七条采购信息应当清楚地表述采购产品的要求，包括采购产品类别、验收准则、规格型号、规范、图样，必要时包括过程要求、人员资格要求、质量管理体系要求等内容。

　　生产企业应当根据可追溯性要求的范围和程度，保持相关的采购信息。

　　第二十八条生产企业应当对采购的产品进行检验或验证，以确保其满足规定的采购要求，并保持记录。

　　第七章生产管理

　　第二十九条生产企业应当策划并在受控条件下实施所有生产过程。

　　第三十条生产企业应当编制生产工艺规程、作业指导书等，并明确关键工序和特殊过程。

　　第三十一条生产企业应当使用适宜的生产设备、工艺装备、监视和测量装置，并确保其得到控制。

　　第三十二条在生产过程中必须进行清洁处理或者从产品上去除处理物时，生产企业应当将对产品进行清洁的要求形成文件并加以实施。对无菌医疗器械应当进行污染的控制，并对灭菌过程进行控制。

　　第三十三条如果生产过程的结果不能或不易被后续的检验和试验加以验证，应当对该过程进行确认。应当保持确认活动和结果的记录。生产企业应当鉴定过程确认人员的资格。

　　如生产和服务提供过程中采用的计算机软件对产品质量有影响，则应当编制确认的程序文件，确保在软件的初次应用以及软件的任何更改应用前予以确认并保持记录。

　　第三十四条生产企业应当建立和保持每批产品的生产记录。生产记录应当满足医疗器械可追溯性要求，并标明生产数量和入库数量。

　　第三十五条生产企业应当建立产品标识的控制程序并形成文件，明确在产品实现的全过程中，以适宜的方法对产品进行标识，以便识别，防止混用和错用。

　　第三十六条生产企业应当标识产品的检验和试验状态，以确保在产品形成的全过程中，只有所要求的检验和试验合格的产品才能被放行。

　　第三十七条无菌医疗器械生产企业应当建立灭菌过程确认程序并形成文件。灭菌过程应当按照相关标准要求在初次实施前进行确认，必要时再确认，并保持灭菌过程确认记录。

　　第三十八条生产企业应当建立可追溯性的程序并形成文件，规定医疗器械可追溯性的范围、程度、唯一性标识和所要求的记录。

　　生产植入性医疗器械，在规定可追溯性要求时，应当包括可能导致医疗器械不满足其规定要求的所有零件、部件和工作环境条件的记录。同时生产企业应当要求代理商或经销商保持医疗器械的分销记录以便追溯，需要时，可获得此记录。

　　第三十九条产品的说明书、标签、包装和标识应当符合医疗器械的相应法规及标准要求。

　　第四十条生产企业应当建立产品防护程序并形成文件，规定产品防护的要求，防护应当包括标识、搬运、包装、贮存和保护，防护也应适用于产品的组成部分。

　　对有存放期限或特殊贮存条件要求的医疗器械和材料应当按照规定条件贮存，并保存相关记录。

　　第八章监视和测量

　　第四十一条生产企业应当建立监视和测量控制程序并形成文件，确定所需要的监视和测量活动，配置相应的装置，对监视和测量装置进行控制。确保监视和测量活动符合下列规定的要求：

　　（一）应当定期对测量装置进行校准或检定和予以标识，并保存记录；

　　（二）应当规定在搬运、维护、贮存期间对监视和测量装置的防护要求，防止检验结果失准；

　　（三）当发现监视和测量装置不符合要求时，应当对以往监控和测量结果的有效性进行评价和记录。并且应当对装置和受影响的产品采取适当的措施，保存装置的校准和产品验证结果的记录；

　　（四）对用于监视和测量的计算机软件，在初次使用前应当确认其满足预期要求的能力，必要时再确认。

　　第四十二条生产企业在产品实现过程的适当阶段，应当对产品进行监视和测量，验证产品符合规定要求。

　　第四十三条生产企业完成产品实现所规定的全部过程后，才能对产品进行放行。生产企业应当对产品放行的程序、条件和放行的批准作出规定，应当保持产品符合规定要求的证据，并记录有权放行产品的人员。放行的产品应当附有合格证明。

　　第四十四条生产企业应当建立反馈程序并形成文件，对是否已满足顾客要求的信息进行监视，并确定获得和利用这种信息的方法。

　　第四十五条生产企业应当建立质量管理体系内部审核程序并形成文件，规定审核的准则、范围、频次、参加人员、方法、记录要求、纠正措施有效性的评定，以确定质量管理体系是否符合本规范的要求并有效实施。

　　第九章销售和服务

　　第四十六条生产企业应当对与产品有关要求进行评审并保持记录，对确定的产品要求作出规定并形成文件，如合同、标书、订单或产品信息等，以确保生产企业有能力满足这些要求。若产品要求发生变更，应当重新评审并保持评审记录，修改相关文件并通知相关人员。

　　第四十七条如本条款适用，生产企业应当确定医疗器械安装要求和安装验证的接收准则并形成文件。

　　当医疗器械安装活动由生产企业或其授权代理以外的人员完成时，生产企业应当提供安装和验证要求的文件，并对安装和验证活动采取适当的控制措施。

　　生产企业应当保持由其或其授权代理完成的安装和验证记录。

　　第四十八条生产企业在有服务要求的情况下，应当规定服务活动及其验证的要求，并保持所实施服务活动的记录。

　　第四十九条生产企业选择医疗器械经营企业，应当符合医疗器械相关法规要求。

　　第五十条生产企业应当建立并保持销售记录，根据销售记录应当能够追查到每批产品的售出情况。

　　第十章不合格品控制

　　第五十一条生产企业应当建立不合格品控制程序并形成文件，规定对不合格品进行控制的部门和人员的职责与权限。

　　第五十二条生产企业应当对不合格品进行标识、记录、隔离、评审，根据评审结果，对不合格品采取相应的处置方法。

　　第五十三条在产品交付或开始使用后，发现产品不合格时，生产企业应当采取相应的措施。

　　第五十四条若产品需要返工，应当编制返工文件，包括作业指导书及不合格品返工后的重新检验和重新评价等内容，并应当经过批准。在批准返工文件前应当确定返工对产品的不利影响。

　　第十一章顾客投诉和不良事件监测

　　第五十五条生产企业应当指定相关部门负责接收、调查、评价和处理顾客投诉，并保持记录。

　　第五十六条生产企业应当建立忠告性通知发布和实施程序并形成文件，保持发布和实施的记录。

　　第五十七条生产企业应当按照医疗器械不良事件监测和再评价管理的要求建立不良事件监测程序并形成文件，明确不良事件管理人员职责，规定不良事件收集方法、报告原则、上报程序和时限。

　　第五十八条生产企业应当保持开展医疗器械不良事件监测和再评价工作的记录，并建立相关档案。

　　第十二章分析和改进

　　第五十九条生产企业应当建立数据分析程序并形成文件，规定收集与产品质量、不良事件和质量管理体系运行有关的数据，包括反馈、产品质量、市场信息及供方情况。

　　第六十条生产企业应当采用适当的分析方法，包括应用统计技术等，进行数据分析，以确定产品的符合性、顾客要求得到满足的程度、质量管理体系的有效性，并保持数据分析结果的记录。

　　第六十一条生产企业应当建立纠正措施程序并形成文件，以确定并消除不合格的原因，采取防止不合格再发生的措施，并评审所采取纠正措施的有效性。

　　第六十二条对于存在安全隐患的医疗器械，生产企业应当采取召回等措施，并按规定向有关部门报告。

　　第六十三条生产企业应当建立预防措施程序并形成文件，以确定并消除潜在不合格原因，采取预防措施，并评审所采取预防措施的有效性。

　　第六十四条生产企业若对顾客投诉没有采取纠正和（或）预防措施，应当经过批准并记录理由。

　　第十三章附则

　　第六十五条国家食品药品监督管理局根据不同类别医疗器械生产质量管理体系的特殊要求，将分别制定不同类别产品的实施细则。

　　第六十六条生产企业可根据所生产医疗器械的特点，确定不适用的条款，并说明不适用的合理性。

　　第六十七条本规范下列用语的含义是：

　　顾客投诉：任何以书面、口头、电讯的形式宣称，已经投放市场的医疗器械在其特性、质量、耐用性、可靠性、安全性及性能等方面存在不足的行为。

　　忠告性通知：在医疗器械交付后，由生产企业发布的通知，旨在以下方面给出补充信息和/或建议采取的措施：

　　——医疗器械的使用；

　　——医疗器械的改动；

　　——医疗器械返回生产企业；

　　——医疗器械的销毁。

　　标记：书写、印刷或图示物。

　　——标帖在医疗器械上或其包装箱或包装物上；

　　——随附于医疗器械；

　　有关医疗器械的标识、技术说明和使用说明的资料，但不包括货运文件。

　　验证：通过提供客观证据对规定要求已得到满足的认定。

　　确认：通过提供客观证据对特定的预期用途或应用要求已得到满足的认定。

　　监视：确定过程符合性的一组操作，是持续的过程，指观察、监督、使对象处于控制之下。可以包括定期测量或检测。

　　测量：确定量值的一组操作。

　　设计和开发输入：是指产品在设计和开发开始阶段，将与产品要求有关的预期用途、功能、性能要求、安全要求、法律法规要求、风险管理和相关信息等，充分、适宜、完整地形成文件的过程。

　　设计和开发输出：是设计和开发过程的结果，指将产品要求转化为产品安全和性能所必需的产品特性或规范，包括样机、样品、文件、图样、配方、制造、服务和接受准则等。设计和开发输出应能验证并满足设计和开发输入的要求。

　　关键工序：指对产品质量起决定性作用的工序。如：通过加工形成关键、重要特性的工序，加工难度大、质量不稳定的工序等。

　　特殊过程：指对形成的产品是否合格难以通过其后的监视和测量加以验证的过程。

　　在本附则中未列出的术语与GB/T19001族标准中术语通用。

　　第六十八条本规范由国家食品药品监督管理局负责解释。

　　第六十九条本规范自2011年1月1日起施行。

2016医疗质量管理年终工作总结

　　一、加强领导，提高对医疗质量管理重要性的认识。

　　我院坚持以病人为中心、以医疗质量为核心的服务理念，不断深化改革，加强管理，改善服务态度，优化服务环境，简化服务流程，提高服务质量，满足群众基本医疗需求，切实保障了人民群众的身体健康和生命安全。但是，随着经济社会发展，人民群众的医疗服务需求越来越高。同时，卫生改革不到位、卫生事业发展相对滞后、医疗卫生资源总量不足和结构不合理的双重矛盾逐步凸现，医患矛盾愈演愈烈，医疗纠纷事件时有发生，给医患双方造成了巨大的社会和经济损失，严重干扰了医疗机构的正常工作秩序，损坏了卫生系统的整体形象，给社会造成不稳定因素。为了切实解决这些热点、难点问题，进一步提高人民群众对医疗服务工作的满意度，我县从 20xx年起，把医疗质量管理摆在了重要议事日程，贯穿于卫生工作的全过程，坚持每年组织开展医疗质量管理活动。

　　为加强对活动的领导，我院专门成立了医疗质量管理活动领导小组，具体负责全乡医疗质量管理活动的督导，定期检查、考核和调度活动开展情况，及时发现和纠正存在的问题。我院建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确主要领导负总责，分管领导具体抓;各职能科室分工明确，精心组织，认真履行职责，加强对活动开展情况的督导检查，确保了活动顺利实施。

　　二、明确主题，确保医疗质量管理活动内容丰富。

　　今年以来，我院以党和国家的方针、路线、政策为指针，保证医疗安全、强化内涵建设、杜绝医疗差错事故为目的;以加强思想教育、转变工作作风、强化法制意识为重点;以完善规章制度、落实岗位职责、严格诊疗护理常规和各项技术操作规程为主要措施，明确主题开展医疗质量管理活动，引导、带领各科室抓质量，使医疗质量管理逐步推向深入，努力塑造医护人员良好的社会形象，满足人民群众不断提高的医疗服务和质量安全要求。

　　三、强化培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平 医务人员只有通过不断地培训学习，专业技术知识和水平才能得到更新和提高，医疗机构的服务能力才能不断增强。为此，在今年组织的医疗质量管理活动中，我们始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展 业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。

　　具体做法是：一是组织卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范的学习。《医疗质量管理相关法律文件汇编》、《医院管理制度和人员岗位职责》，通过单位集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、职责规程、常规规范，强化其法律意识，增强依法执业的自觉性。二是开展多种形式的培训活动。医务人员、业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等培训活动，使医务人员的业务技术明显提高。三是在职人员继续教育、着力抓好人才培养，提高卫生技术队伍的整体水平。

　　四是规范医疗文书，加强病历质量控制。按照卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》、《自治区医疗护理文书书写规范》、《诊疗护理常规与操作规程》，规范医务人员的病历书写，提高医疗护理文书书写质量。医疗质量管理工作总结四、依法监管，全面提高医疗质量管理和服务水平

　　为了确保各项医疗质量管理规章制度得到落实，我们把医疗质量的综合监督检查与专项重点工作监督检查紧密结合，通过日常工作中督导检查，严格对医务人员的监督管理;其次，注重各项制度、措施落实。从制度、职责完善到执行，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重要岗位的管理，认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，及时发现和解决医疗安全隐患;第三，健全组织，明确责任。制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。院长为医疗质量管理第一责任人，领导组织职能科室，定期对医疗质量进行指导检查、监督考核; 我院在医疗质量监管方面做了一些工作，取得了一定成效。但距上级的要求还有一定差距。今后，在县卫生局及院领导的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗医疗质量管理，确保医疗安全，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献!

中医院医疗质量管理个人总结

　　医疗卫生改革的最终目标是要以较低廉的费用为病人提供较优质的医疗服务。近几年来，我院和其它市级综合性医院一样，成为了我市医疗卫生工作的基本组成部分，而且形成了独有的中医医疗卫生工作体系，在为人民群众提供质优价廉的中医药医疗保健服务、继承发展中医药学术和培养中医药人才方面作了不懈的努力。

　　在XX年，我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量、合理收费、降低医疗费用为落脚点，努力为广大患者提供优质的医疗服务。医院业务收入同比增加14.36%，门诊量同比增加12.18%，住院病人同比增加5.41%，剔除工作量增加因素后，同比增加4.85%，而每个门诊病人费用为108.78元,为我市市级9家医院的最低。

　　一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量

　　（一）医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的生存和发展。XX年，我院在“医疗质量服务年”活动的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。我院严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。

　　增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写实施了《**市中医病历书写实施细则》和评分标准，通过近一年的运行，我院住院病历的书写在全市中医系统住院病历质控检查中，总分为全市第二位，前十名优胜病历中我院占三位，前二名均为我院医务人员。

　　（二）优化医疗服务流程以提高医疗质量的基础。服务流程是医疗机构的运行结构和方式，在不增加病房、卫技人员的基础上，优化的医疗服务流程决定了医疗机构的效率和竞争力，这在很大程度上增强了医院的长期生存能力，使医院的可用资源通过平衡流程中的各组成部分来减少重复和浪费，使医院现有硬件和软件达到较高的利用率和较好的利用水平，尽可能发挥专业技术人员的能力，尽可能满足病员的需求，取得较高的经济效益和社会效益。

　　我院坚持以病人为中心，在优化医疗流程，方便病人就医上下功夫，求实效，增强服务意识，优化发展环境，努力为病人提供温馨便捷、优质的医疗服务。推出各项便民措施，如收费挂号窗口联网，减少挂号排长队，部分专家设立专门挂号窗口，推出电话预约挂号等措施。医技科室出报告单推出承诺。护理部门在开展护士评选活动中涌现了一批先进护士，全年评出护士56名，护患构筑连心桥，推出便民措施，想方设法为病人解决实际问题，住院病人对护理工作满意度达96%。

　　（三）实施医疗质量、医疗安全教育，是加强医疗质量的基础。如何提高管理者自身素质和加强全院医务人员的素质教育是质量管理的基础。提高医疗质量不是单靠几位管理者或部分医务人员的努力可以实现的，而是需要医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；需要树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和“安全就是的节约，事故就是的浪费”活动，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成了比、学、赶、超的良好氛围。

医疗质量管理心得体会

　　20xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将20xx年的医疗质量管理工作总结如下：

　　一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。

　　1、坚持对医院各医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。

　　2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业护士资格人员严禁上岗。

　　3、严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善各项防范措施，防患于未然。

　　4、加强医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。

　　5、加强全院医务人员的素质教育，树立正确的人生观、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的发生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与市卫生局组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓各类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。

　　二、加强医院感染管理工作。

　　成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行各项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，加强医疗废物管理工作，加强医院重点部门（注射室）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。

　　三、加强医院临床用药管理

　　对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。

　　四、加强各类信息的报告、收集和分析

　　组织全院医务人员认真学习《传染病防治法》，及时上报国家规定的传染病。

　　20xx年，我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。