劳动能力鉴定申请表填写范本

劳动仲裁的申请书模板

　　申请人：

　　被申请人一：

　　法定代表人：

　　被申请人二：

　　法定代表人：

　　申请事项：

　　1、裁决二被申请人支付申请人20xx年X月工资2500元。

　　2、裁决二被申请人支付20xx年X月至X月未足额发放的工资1808元。

　　3、裁决二被申请人支付20xx年X月XX日至X月XX日的双倍工资9000元。

　　4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

　　5、裁决二被申请人补缴20xx年X月至20xx年X月的社会养老保险1350元及补缴20xx年X月至20xx年X月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

　　6、裁决二被申请人支付加班费17400元。

　　7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

　　事实与理由：

　　20xx年X月XX日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事XXX工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年X月XX日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年X月XX日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年X月份的工资，平时加班工资也未发放。

　　申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

　　申请人：

　　日期：20XX年X月X日

个人申请书

　　工伤伤残鉴定申请书范文

　　xx劳动能力鉴定委员会：

　　本人是xxx(用工单位)的员工，身份证号码：xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：xxx

　　x年x月x日

　　单位意见：xxx

下岗失业人员劳动仲裁申请书范文

　　尊敬的_____劳动部门领导：

　　我原是________，姓名：___，男，__岁，__族，电话：______。

　　我于2010年8月份被xx市“xxx物业服务有限责任公司”（以下简称用人单位）招聘为保安，并连续工作至今已有7年的工龄。但期间用人单位既不与我依法订立书面劳动合同，也不依法帮我缴纳养老保险；7年来国家规定的节假日和法定休息日照常上班无一休息，但用人单位从未依法发过一分一厘的加班工资；而且用人单位每月要我们上班15天，而每班长达24小时，每月上班时间合计高达360小时，远远超过了《劳动法》第三十六条规定的上班工作时间，对此用人单位也从未发过一份一厘的延时加班费。但事至今年6月3日，用人单位的办公室人员到我上班地点（白马苑）值班室，口头对我：我们正式告知你，公司要减员，你年纪大了，这个月上完30号或者上到10号发工资就不要来上班了，你被减员了。为此，根据我与用人单位已存续了7年劳动关系的事实，通过学习相关法律并咨询了律师，我认为用人单位已属于违法用工和违法裁减劳动者，所以，

　　依照《劳动合同法》第七十七条之规定，特向劳动部门领导提起劳动仲裁申请。

　　首先，依照《劳动合同法》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”。但作为主动方的用人单位不与我（劳动者）订立书面劳动合同，7年来致使我诸多合法权益受到了严重损害，所以，再依照《劳动合同法》第十四条最后一款“用人单位自用工之日起，满一年不与劳动者订立书面劳动合同的，视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”。据此我具体诉求如下：

　　一、请求劳动部门责令用人单位赔偿我已补缴的从2010年至2015年共六年的养老保险费。此以2015年4月16日《春城晚报》载有的“云南省人力资源和社会保障厅明确：个人补缴的社保费，用人单位应予赔偿”来作为赔偿的政策依据；而且，再根据《劳动合同法》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的法律规定，用人单位也理应按“已订立无固定期限劳动合同”而严格依照《劳动合同法》第十七条中的第（七）项法律规定为劳动者购买“社会保险”。所以，无论根据现行政策或法律，用人单位都应当对我给予赔偿，因而请求劳动部门对我的主张给予支持，并帮助按比例计算后责令用人单位赔偿给我应由单位缴纳的6年的份额。特提交我补缴社保的6张证据。

　　二、由于用人单位违反《劳动合同法》第十条“建立劳动关系，应当订立书面劳动合同”的规定，且无视《劳动合同法》第十四条最后一款中的“视为用人单位与劳动者已订立无固定期限劳动合同”的规定，从而也违反了《劳动合同法》第四十一条中有关裁减人员的法规并单方将我解除、裁员，终止存续了7年的事实劳动关系。所以依照《劳动合同法》第八十七条之规定，请求劳动部门依法裁定用人单位补偿我工作了7年但只作6年计算的每年1个月的工资，即：6×1870×2=22440元。此项赔付以我上班工作数月后才于2010年11月5日签字的《协议书》及2016年7月1日的《证明》和2015年1月1日签字的《物业员工岗位责任书》中的第五条第8项、及2015年11月至2016年5月份用人单位的工资表来证实我的工龄年限并再以其中的“应发工资”之数据来作为计算证据。

　　三、依照《劳动合同法》第八十二条的法律规定，请求劳动部门依法裁定用人单位赔付我11个月的工资。月工资收入按我提供的工资表中的“应发工资”计算，即11×1870=20570元。此项以《劳动合同法》第八十二条第二款的

　　“用人单位违反本法规定不与劳动者订立无固定期限劳动合同的，自应当订立无固定期限劳动合同之日起向劳动者每月支付二倍的工资”作为用人单位应当赔付给我的法律根据。

　　四、《劳动法》第三十六条规定“国家实行劳动者每日工作时间不得超过8小时，平均每周工作时间不超过44小时的工时制度”。但我所在的用人单位每月要我们上班360小时，却从未发过一分一厘的延时加班费。按照每月4.5周、每周工作44小时计算，则合法的工作时间每月约为4.5×44=198小时，如此我们每月被延时上班的时间高达：360-198=162小时，每年则为：12×162=1944小时。我近7年的工龄仅按6年计算，则6×1944=11664小时。对此被延时且我已付出了上班劳动时间及汗水的事实，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（一）项和《劳动合同法》第八十五条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。此项上班24小时又轮空24小时的延时上班工作时间，以“2013年11月（白马苑）值班考勤表（8：30——8：30）”和2016年4月22日用人单位的《通知》及2016年6月9日、10日的《白马苑小区秩序维护员工作记录》作为证据。而且没有休息天、没有节假日和不能请假的该用人单位的上班制度，自始至今都是如此。请求向一线保安人员调查核实。

　　五、《劳动法》第三十八条规定：“用人单位应当保证劳动者每周至少休息1日”。但是在实际的上班工作中，自起始以来用人单位不仅不给我们休息，就连请假都不准，所以，依据2014年9月9日《春城晚报》刊载的工资计算方法：

　　〈一〉日工资=月工资收入÷21.75。

　　〈二〉休息日加班工资=月工资收入÷21.75×200%。

　　〈三〉法定假日加班工资=月工资收入÷21.75×300%。

　　如此，按每年有52个周、每周依法休息1天、且我近7年工龄只按6年计算。即6×52=312天，而我的日工资按计算方法每日=85.97元。为此，请求劳动部门依照《劳动法》第四十四条第（二）项的规定，责令用人单位对我应该依法得到休息但又没有安排休息并照常上班的累计312天的休息日给予合理赔付。

　　六、依照《劳动法》第四十条的规定，再结合我近7年来从没有被用人单位安排休息、休假过一天的事实。而现行的国家法定休假日每年为11天，且也只按6年工龄和日工资85.97元计算，即6×11=66天。这66天的法定休假日，无一不被用人单位安排为照常上班，但又不发一分一厘的假日加班工资，故请求劳动部门依据《劳动法》第四十四条第（三）项的规定，责令用人单位对我给予合理赔付。关于节

　　假日照常上班的情况，我再提供两份证据。即2014年10月31日和2016年5月10日用人单位的两份《通知》，因其中的某一“时间”恰恰记载了五一节和国庆节依然上班的事实。而五一节当天我也同该得奖的两人一同上班，请求查实。

　　最后，中国社会正趋向老龄化，各级政府都在关注和关心老年人。然而当我步入老龄阶段且离退休尚有5年之际，用人单位却以我年纪大了而借口“减员”一句话就将我辞退，使我再次失业。过去失业我尚年轻，还可另谋职业维持生活，而此次失业不同以往，再谋职业希望渺茫生计难求。思来想去，唯有以法律来维护自己的合法权利，故特写此《劳动仲裁申请书》，恳请劳动部门及领导给予据实依法的公证仲裁，维护我的合法权益。谢谢！

　　劳动部门

　　申请人：

　　20XX年X月X日

劳动关系确认申请书

　　申请人：

　　被申请人：

　　申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。

　　事实和理由：

　　年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。

　　申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

劳动能力鉴定申请书

　　深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日

　　第 一 联 社 保

　　性别：

　　年龄：

　　受伤时间：

　　工伤认定书编号：

　　申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复

　　部 门

　　3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

　　4、存 根

　　与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□

　　5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原

　　6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍

　　信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

　　单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：

　　□自 行 领 取

劳动能力鉴定申请书

　　具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 (1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。2009 年 5 月在重庆医科大学附属一院 (4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。2009 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 (1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动 受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员

　　工伤职工：吴吉仁(电话：5788784) 家 属：袁长秀

　　清江中心卫生院法人：李家果 (电话：13330617185)

　　二○○九年七月二十九日

劳动能力鉴定申请书

　　申请人：方同林，男，1969年5月19日生，汉族，身份证号码：362330196905192293

　　委托代理人：石荣江，身份证号码：362325197102223619,联系电话：13380410889.

　　请求事项：

　　请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由：

　　2009年3月6日14时20分左右，申请人方同林在汕头市强德磁电有限公司上班时，在使用公司的货柜车厢推载有重物塑料的液压叉车转弯时，被车上倾斜的塑料粒挤压伤左胸上部，经汕头市潮阳区劳动局认定为工伤。申请人3月7日下午被送往潮阳大峰医院x光检查后往潮阳谷饶私人骨科诊所，后转往汕头礐石海军91960部队医院，经医院医生诊断为：左锁骨闭合粉碎性骨折。当天下午进行了第一次钢钉固定手术治疗，住院治疗10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康复治疗。2009年9月21日，申请人为了取出固定的钢钉，往汕头礐石海军91960部队医院进行第二次手术治疗，住院治疗7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康复治疗至今。

　　申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。

　　此致

劳动能力鉴定申请书

　　申请人姓名：***，性别：女，出生年月：19**年**月*日，

　　职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。

　　请求事项

　　1、 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由

　　申请人系山东******有限公司职工，2012年2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。2012年9月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!

　　此致

　　济南市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：

2016年劳动能力鉴定申请书

　　申请人：江西****有限公司 地址：

　　法定代表人：*** 公司董事长

　　委托代理人：***，江西井冈律师事务所律师

　　被申请人：***，男，1970年5月20日生，住**县 身份证号：*****************X

　　申请事项

　　申请人对吉安市劳动能力鉴定委员会于2011年12月22日作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书有异议，现申请进行重新鉴定，要求依法撤销吉安市劳动能力鉴定委员会的鉴定

　　事实和理由

　　2011年3月3日申请人与***签订了《水泥包装、搬运承包协议》，双方约定自2011年3月5日至2012年3月5日止由***承包申请人的水泥包装、搬运装车，双方按搬运数量结算费用。协议签订后，***雇佣***负责水泥搬运工作，这是***个人行为，与申请人无关。虽然2011年3月14日***受伤，但因申请人与***无劳动合同关系，那么其受伤也不能认定为工伤。

　　后**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复。吉安市人力资源和社会保障局据此认定用人单位为申请人的工伤认定并于2011年12月9日作出了吉人社工伤认字「2011」第**号工伤认定决定书。吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述情况于2011年12月22日作出了发文对象为申请人的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书。

　　根据上述事实，同时依据中华人民共和国劳动争议调解仲裁法相关规定，**县劳动争议仲裁委员会于2011年12月6日作出关于确认***与申请人存在劳动关系的回复与事实不符且没有法律依据，是错误的且非法。因此，吉安市人力资源和社会保障局作出的工伤认定决定书也是错误的，吉安市劳动能力鉴定委员会根据上述文件作出的职工工伤劳动能力鉴定结论通知书也是与事实不符的，是错误的。同时鉴定结论鉴定为伤残十级也与事实不符，是错误的。现申请人已依法向人民法院提起了行政诉讼，为此特请求江西省劳动能力鉴定委员会依法撤销该鉴定结论;

　　此致

　　江西省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：江西****有限公司

　　20**年**月**日

　　【劳动能力鉴定申请书范文2】

　　劳动能力再次鉴定申请书

　　工伤职工姓名:XXX;性别:X 年龄: X岁 籍贯: XX省XX市职业：XX;身份证件号码：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

　　申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：XXX; 申请方联系电话：XXXXXXXX

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X

　　用人单位名称及地址：XXX工伤认定时间：XX年XX月XX日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级

　　申请再次鉴定的事实与理由

　　(内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

　　申请方：XXX

　　XX年XX月XX日

　　附：

　　发生工伤后所有有效病历

　　工伤认定结论书

　　市级劳动能力鉴定结论通知书

　　市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证

　　身份证或户口本及其他相关材料

劳动能力鉴定申请书范文

　　【劳动能力鉴定申请书1】

　　工伤职工姓名:xxx;

　　性别:x

　　年龄: x岁

　　籍贯: xx省xx市

　　职业：xx;身份

　　证件号码：xxxxxxxxx;

　　家庭住址：xxxxxxxx

　　申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)

　　申请方联系人：xxx;

　　申请方联系电话：xxxxxxxx

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：x

　　用人单位名称及地址：xxx

　　工伤认定时间：xx年xx月xx日

　　收到初次鉴定结论时间及等级：xx年xx月xx日，伤残x级

　　申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)

　　申请方：xxx

　　申请日期：xx年xx月xx日

　　申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。

　　【劳动能力鉴定申请书2】

　　申请人姓名：***，性别：女，出生年月：19**年**月*日，

　　职业：***********有限公司职工。家庭住址：山东省济南市******，电话：**********。

　　请求事项

　　1、 请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。

　　事实与理由

　　申请人系山东******有限公司职工，2012年2月23日在从事运输方管的工作时左手大拇指被砸断。后经齐鲁医院住院治疗17天后诊断为左手挤压伤、左拇指离断伤、左拇指软组织损伤。2012年9月26日经济南市人力资源和社会保障局认定为工伤。鉴于以上情况，申请人不能正常参加工作，劳动能力受到影响。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持!

　　此致

　　济南市劳动能力鉴定委员会

　　申请人：

　　【劳动能力鉴定申请书3】

　　工伤职工姓名:工伤职工姓名:XXX;性别:男;年龄:35岁;籍贯:云南省丽江市;职业：吊车装卸工;身份证件号码：533222197512304911;家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村21号申请人名称：申请人名称：XXX申请人联系电话：申请人联系电话：用人单位名称及地址：用人单位名称及地址：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否工伤认定时间：工伤认定时间：2015年9月21日收到初次鉴定结论时间及等级：收到初次鉴定结论时间及等级：2015年7月26日，伤残玖级

　　申请再次鉴定的事实与理由2015年1月8日11时左右，申请人在开县水电建筑开发有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。2015年9月21日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具丽工认【2015】552号工伤认定通知书。2015年7月9日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办【2015】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。

　　此致云南省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：