护理诊断及护理措施

中医院护理工作指南

　　中医医院的护理组织管理体系，是医院组织管理体系的重要组成部分，是医院中医护理工作目标全面实现和工作计划有效实施的重要保证。

　　一、管理体系

　　(一)设置原则

　　1.因地制宜应根据医院的实际情况和发展需要，合理设置护理组织体系的结构和布局。

　　2.精简高效护理组织管理体系的设置应层级简明清晰，工作流程合理，运行顺畅高效。

　　3.协调统一护理组织管理体系的各层级的职责任务明确，协调配合，权责统一。

　　(二)基本结构

　　根据中医医院的不同规模，护理组织管理体系主要有两种结构形态。

　　1.三级结构实行护理部、科护士长、护士长三级结构。

　　2.二级结构实行护理部(总护士长)、护士长二级结构。

　　各级各类中医医院应确定分管护理工作的院领导，床位在500张以上的医院可配备护理专职副院长。

　　医院床位在300张以上，或不足300张但医疗、教学、科研任务繁重的，应设护理部;300张床位以下的，可设总护士长。

　　医院床位在100张以上或设有三个以上护理单元的，可根据医院具体任务情况设科护士长。

　　每个护理单元或有5名以上护理人员时，应设护士长。

　　二、职能职责

　　(一)护理管理部门

　　负责全院中医护理的临床、教学、科研、预防管理工作;制定全院中医护理工作中长期规划和年度计划，并组织实施;组织制定完善中医护理常规、技术操作规程、护理质量要求，并组织实施和考核;制定各级护理人员中医护理培训计划，并组织实施等。

　　(二)护理管理人员

　　1.主管院长(专职副院长)

　　在院长直接领导下，负责医院中医护理管理工作。指导护理管理部门制定相关中医护理工作计划、规章制度、操作规程等，督促其组织实施和落实;组织护理管理部门提出并实施中医护理人员培养计划，指导开展中医护理科研工作等。

　　2.护理部主任(总护士长)

　　在主管院长的领导下，全面负责医院的中医护理行政与业务管理。拟定全院中医护理工作计划，并负责组织、实施、总结;组织制定并完善、中医护理常规、技术操作规程等;定期组织对中医护理质量进行检查，并及时组织研究讨论，制定改进措施;负责拟定全院各级护理人员的中医护理教育工作计划，并开展培训和考核;组织护理人员开展中医护理科研工作;建立护理人员技术档案，建立健全护理信息系统，开展中医护理相关信息的收集和分析等。

　　3.科护士长

　　在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，负责本科中医护理的行政、业务管理。制定本科中医护理工作计划，报护理部审批后组织实施;组织实施中医护理常规、技术操作规程;定期对本科的中医护理质量进行检查并提出改进措施;参加主任或主治医师查房，指导危重患者中医护理，解决本科中医护理工作中的疑难问题;制定并落实本科中医护理的培训计划等。

　　4.护士长

　　在护理部主任(总护士长)或科护士长、科主任领导下负责病区中医护理工作。根据护理部及病区内工作计划，制定本病区工作计划并组织实施;实施中医护理常规、技术操作规程;指导病区护士或亲自操作复杂中医护理技术;定期组织护理查房，参加科主任或主治医师查房，全面掌握本病区中医护理工作情况与患者动态，解决临床实际问题，指导并做好危重患者的中医护理;组织护理人员学习中医护理理论，实施辨证施护;负责病区的护理安全，对中医护理质量进行检查并及时提出改进措施;组织并监督本病区护士完成中医护理继续教育任务等。

护理措施

　　1、潜在并发症：出血（血尿）

　　监测神志、生命体征、尿量及末梢循环情况。必要时测cvp。

　　评估尿液颜色、性状及量。视引流管颜色及时调节膀胱持续冲洗液速度，防止血凝块堵塞倒致冲洗不畅。

　　肾手术后应告知患者，一个月内不能从事体力劳动，不做剧烈活动。做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪避免。避免情绪波动。

　　2、自理缺陷

　　评估患者的自理能力。是否需要辅助器材出院后是否需要家庭照顾。

　　与患者一起制定一个短期目标，在患者活动耐力范围内，鼓励从小事做起。卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。

　　3、潜在并发症：静脉血栓栓塞

　　评估有无静脉血栓形成的危险因素。

　　加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度和运动感觉情况。评估患者有无呼吸困难、胸痛、气促、咳嗽、咯血、晕厥、烦躁、惊恐甚至濒死感等肺栓塞的表现。

　　监测凝血功能、血常规、D-二聚体、多普勒血管超声等检查结果。

　　告知患者或家属：突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应告诉医护人员或及时就诊。

　　告知患者或家属：长时间卧床的患者出现一侧肢体疼痛、肿胀，留意下肢深静脉血栓形成的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。

　　4、潜在并发症：导尿管相关性感染

　　每天评估是否需要继续留置导尿管。

　　评估导尿管留置时间。

　　观察尿量、尿液的性状及尿色。

　　观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿，是否有分泌物。

　　观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。

　　严格遵循手卫生制度。

　　严格无菌操作。

　　保持引流通畅，防止尿液潴留、逆留。保持引流袋位置低于膀胱水平。定期更换导尿管。

　　必要时遵医嘱膀胱冲洗。

　　5、潜在并发症：非计划性拔管

　　有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。

　　加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录。

　　准确评估患者的意识状态、置管的耐受程度及性格特征。

　　在执行护理操作中严格遵守操作规程，规范操作，如口腔护理、翻身、移动等。告知患者及家属导管滑脱后的应急方法。

　　一旦发生非计划性拔管应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。

　　6、急性疼痛：协助病人使用恰当的、无创伤性的解除疼痛措施。

　　7、潜在并发症：发热

　　监测体温变化。

　　监测生命体征及观察有无脱水的征兆，如出汗减少、尿量减少、皮肤弹性降低或黏膜干燥等。卧床休息。