大病二次报销申请条件标准

退休职工大病报销申请书

　　xx街道(社区)：

　　我叫xxx，男(女)xx年xx月出生。原系xxx公司职工，xx年xx月退休后移交到xx街道xx社区。

　　因患重病，于xxx年xx月在xxx医院xx科检查，被确诊为xxxx。(之前的检查到确诊的经过可以简单描述)

　　自xx月份及随后两个多月住院治疗期间，共计已用(除医保垫付)自付费用xxx元。截止到x月x日，本人实在无法再行支付后期巨额治疗费用。

　　目前病情还在发展中，一直入院在xxx医院进行治疗。医院告知需要放射性化学治疗xx次，现已做过x次化疗，每次需要自付费用xxxx元。除了化疗费用，还需xxxxxx(每日打针吃药以维持生命，把实际情况自己写写)。家庭在目前的治疗费用上实在无法支撑下去，需要退休办及民政部门给予大力救济以解决我的困难。

　　妻子xxx，x岁，是xxxx老职工，退休x年。本人退休金xxxx元，妻子退休金xxxx元，家中儿子收入微薄，儿媳在家里带孙女还没有收入。本来退休金还可以补贴一下子女，维持日常生活还尚可，所以也一直都没有存款。之前两个月的治疗费用都是从五亲六戚和朋友中借款筹备治疗的。本人已经欠下了重重债务，无法承担这样的大病医疗费用，还有后期的化疗治疗更加昂贵的医药费用。现在因癌症治疗，无法支付后期巨额医疗费用，实在无法延续生命。

　　由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

　　申请人：

　　申请时间：

退休职工大病报销申请书

　　xx人民政府：

　　我叫潘杰和，现住xx路xx巷。我家现有人口3人，我和爱人柯玉霞，原为怀宁县饲料厂职工，于20xx年改制下岗，女儿潘柯，现就读于合肥师范学院大三级。

　　20xx年元月22日，我因身感不适，到怀宁县石牌分院就诊，随即在急诊室吊盐水，后因病情加剧。经b超检测:肝硬化,伴肝昏迷，遂即转安庆市立医院。经市立医院确诊，肝硬化、胃溃疡。经市立医院多方治疗，病情初步得到控制。因迫于自身经济困难，遂向院方领导提出回石牌分院继续治疗，院方领导十分同情我的家庭情况，同意我回石牌治疗;可是我因身体极度虚弱，7月份，又患肺炎及糖尿病，再度在石牌分院治疗。

　　从市立医院到石牌分院前后三次住院治疗，花去医药费42424.40元，门诊治疗费1024.10元，加上在市场上购买人血白蛋白(无单据)4860元，共计48308.50元，除去医疗保险基金统筹支付33971.68元，个人支付14336.82元。以前，身体能行的时候，到外面打打工，还能凑合养家糊口，供孩子读书;如今我每天要靠药物来维持生命，还要供女儿读书，实在是难以承付。

　　为此，本人特向xx宝镇人民政府民政办申请大病医疗救助，恳请政府领导，基于我的实际情况，给予大病救助为盼!

　　申请人：

　　申请时间：