职工医保有两种报销方式

“五险一金”新变化

　　医疗保险新规

　　在哪儿住院，在哪儿报销

　　(1)逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，到2017年年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

　　(2)逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用直接结算覆盖范围。

　　4种不同情况养老保险领取地

　　(1)养老保险关系在户籍地的，当地领取;

　　(2)不在户籍地的，在累计缴费满10年的地区领取;

　　(3)不在户籍地，且缴费不满10年的，转回上一缴满年限地领取;

　　(4)不在户籍地，且在多地累计缴费年限不满10年的，归集户籍地按规定领取。

　　生育保险新规

　　将与医疗保险合并

　　“五险一金”或变为“四险一金”

　　(1)2016年7月，人社部公布《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》，提出将生育保险和基本医疗保险合并实施，要求“完善生育保险政策，实行生育保险与基本医疗保险参保人员登记、缴费、管理、经办、信息系统统一”，“五险一金”或将变为“四险一金”。

　　(2)自2017年1月1日，河北邯郸、山西晋中、辽宁沈阳、江苏泰州、安徽合肥、山东威海、河南郑州、湖南岳阳、广东珠海、重庆、四川内江、云南昆明等12个试点城市，将生育保险基金并入职工基本医疗保险基金征缴和管理。

　　工伤保险新规到2020年劳动者参加工伤保险覆盖率超80%

　　(1)到2020年，建立健全用人单位负责、行政机关监管、行业自律、职工参与和社会监督的职业病防治工作格局。

　　(2)劳动者依法应参加工伤保险覆盖率达到80%以上，逐步实现工伤保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、社会慈善、商业保险等有效衔接，切实减轻职业病病人负担。

　　失业保险新规

　　目前，已有北京、上海、天津、河北、山东、山西、青海等7个省份宣布上调失业保险金标准。其中，北京每月每档上调90元。

　　无论多高薪

　　公积金缴存比例也不能超过12%

　　住建部规定：

　　(1)从2016年5月1日起，凡住房公积金缴存比例高于12%的，一律予以规范调整，不得超过12%;

　　(2)阶段性适当降低住房公积金缴存比例政策，从2016年5月1日起实施，暂按两年执行;

　　(3)生产经营困难企业除可以降低缴存比例外，还可以申请暂缓缴存住房公积金。

长春城镇职工医保报销比例

　　长人社[2013]97号

　　各县(市)区、开发区人力资源和社会保障局，各有关单位：

　　为健全完善我市多层次城镇医疗保障体系，稳步提高医保待遇水平，进一步降低参保人员个人负担，经研究，决定调整完善职工和居民医疗保险有关政策。现将有关事宜通知如下：

　　一、提高职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，由9万元提高到12万元。

　　二、扩大职工医保卡使用范围 ，参保职工在定点医疗机构门诊治疗和定点零售药店购药时，可以用医保卡内资金支付非医保目录内的药品费用和诊疗项目费用，包括：基本医疗保险药品目录以外的“国药准字号”药品;“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品;“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”等医疗器械;购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外);义齿、助听器、定点医疗机构健康体检费用等。

　　三、扩大居民医保大病保险补偿病种，将肝恶性肿瘤、骨肉瘤、股骨头缺血性坏死、股骨头无菌性坏死、喉恶性肿瘤、化脓性脑膜炎、胶质瘤、结核性脑膜炎、血友病、胰头恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、膀胱原位癌、扁桃体恶性肿瘤、肠梗阻、不完全性肠梗阻、胆管恶性肿瘤、胆囊恶性肿瘤、恶性淋巴瘤，非霍奇金型恶性淋巴瘤等20种疾病纳入居民医保大病保险补偿范围。

　　四、提高居民医保大病保险保障水平。对参保居民住院个人负担部分超过8000元以上的“合规医疗费”给予分段补偿：8000元以上0--1万元(含1 万元)以下报销50%;1--5万元(含5万元)区间每增加1万元，报销比例提高1%;5--10万元(含10万元)报销65%;10万元以上报销 80%，报销额度不封顶。

　　“合规医疗费”范围为基本医疗保险目录加新农合目录一并执行。新农合药品、诊疗目录中有而医保目录中没有的，均按医保目录乙类项目执行。

　　五、将居民医保住院(或门诊大病)使用乙类药品和支付部分费用的诊疗项目个人先行自付比例由15%下调为10%。

　　六、参保居民转诊异地住院的，将原按我市对应定点医疗机构报销标准的50%执行提高为按我市对应定点医疗机构报销标准的70%执行。

　　七、参保居民在外地因急诊住院的，按转诊异地住院治疗标准支付。急诊住院范围包括：急性脑出血、急性心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、癫痫持续状态、错迷、休克、开放性外伤及骨折等抢救以及危急生命的急救住院。参保居民在外地因上述范围疾病急诊住院的，须在5个工作日内到(或电话通知)市医保局经办机构登记备案。

　　八、将血友病、肾移植、结核性脑膜炎等10种疾病纳入职工医保和居民医保低自付治疗范围。

　　九、本通知自2014年1月1日起执行。

　　长春市人力资源和社会保障局办公室

　　二〇一三年十二月三日

石家庄市职工医保报销比例

　　第一章总则

　　第一条根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《河北省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇基本医疗保险若干政策的意见》(冀人社发〔2011〕53号)、《石家庄市人民政府办公厅关于印发石家庄市医药卫生体制改革五项重点改革2011年度主要工作安排》(石政办发〔2011〕27号)等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

　　第二章实施范围和对象

　　第二条本辖区国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医保)实施范围。

　　第三条本辖区所有具有城镇常住户籍并与当地用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员(以下统称职工)以及个体经济组织从业人员、灵活就业人员，均为职工基本医保的实施对象。非本辖区城镇常住户籍职工，初次申请参加职工基本医保的，应具备在申请参保前与本辖区用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本辖区基本养老保险12个月以上两个条件。

　　符合上述两个条件的进城务工农村居民可自愿选择参加城镇职工基本医保。

　　在我市辖区就业的外国人列入职工基本医保实施范围。

　　第四条灵活就业人员是指具有本辖区城镇常住户籍的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员以及其他灵活形式就业的人员。

　　有下列情形之一的灵活就业人员，暂不列为本辖区职工基本医保实施对象：

　　(一)未在档案寄存机构存档或登记的人员;

　　(二)未办理就业失业登记的未就业人员;

　　(三)超过法定退休年龄不符合退休条件的人员;

　　(四)患有严重疾病完全丧失劳动能力的人员。

　　第三章医疗保险登记

　　第五条新建用人单位应于取得营业执照或获准成立30日内,凭营业执照、登记证书、组织机构代码证书、社会保险登记证、银行开户许可证、开户银行及账号、财务报表、托管本单位职工人事档案的证明、职工基本养老保险花名册、身份证、劳动用工备案手续、劳动合同等到同级经办机构办理单位和职工的基本医保登记。

　　用人单位的医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到经办机构办理变更或者注销医疗保险登记。

　　工商行政管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向经办机构通报用人单位的成立、终止情况，公安机关应当及时向经办机构通报个人的死亡以及户口登记、迁移、注销等情况。

　　第六条用人单位新增工作人员、职工调入、调入本市，职工退休、职工死亡，个人或单位应及时到同级经办机构办理参保人数增减和终止基本医保关系手续。

　　第七条灵活就业人员，可以由代办机构向同级医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。

　　第八条常驻外地职工及易地安置退休人员办理基本医保登记时，应同时办理常驻外地或易地安置就医登记备案手续。

　　第九条外国人在我市工作或就业，凭相关证件办理基本医保登记。

　　第四章基本医疗保险基金的筹集

　　第十条基本医保基金由下列项目构成：

　　(一)用人单位缴纳的基本医保费;

　　(二)职工缴纳的基本医保费;

　　(三)基本医保费的滞纳金;

　　(四)基本医保基金的利息;

　　(五)财政补贴;

　　(六)依法纳入基本医保基金的其它资金。

　　第十一条职工基本医保费，用人单位按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳;在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员以缴费基数的8%缴纳基本医保费。

　　市区在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于全市上年度在岗职工平均工资的，以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以全市上年度在岗职工平均工资作为缴费基数。

　　正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资80%的，以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的80%作为缴费基数。

　　矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资65%的，以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的65%作为缴费基数。

　　赞皇县，在岗职工年度工资总额，高于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以本人上年度实际工资总额作为缴费基数;低于上年度全市在岗职工平均工资55%的，以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数;个体经济组织从业人员、灵活就业人员以上年度全市在岗职工平均工资的55%作为缴费基数。

　　第十二条随着经济社会发展和医疗消费水平的变化，市人力资源和社会保障部门(以下简称人社部门)可根据基本医保基金的收支情况，会同市财政部门提出调整基本医保缴费基数及费率的方案，报请市政府批准后实施。医疗保险缴费基数档次的划分，随着河北省最低工资标准及实施地区的规定适时调整。

　　第十三条职工工资总额按国家统计局列入工资总额统计的项目执行，依据《劳动和社会保障部社会保险事业管理中心关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号)的规定确定。

　　第十四条基本医保费按月缴纳。参保职工从缴纳基本医保费的下月起享受基本医保待遇。

　　第十五条职工缴纳基本医保费的年限(以下简称缴费年限)包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限是指当地基本医保制度实施前符合国家规定的工龄。实际缴费年限是指当地基本医保制度实施后实际参保缴费时间。

　　第十六条视同缴费年限，按市级统筹前各医保统筹地区的有关规定执行。

　　第十七条我市职工最低缴纳基本医保费的年限(以下简称最低缴费年限)为女满25年，男满30年，最低实际缴费10年。

　　第十八条参加基本医保的个人，达到法定退休年龄时累计缴费年限和在本市的实际缴费年限达到我市规定的，退休后不再缴纳基本医保费，按照规定享受基本医保待遇。未达到最低缴费年限和最低实际缴费年限的，有用人单位的，由退休前所在用人单位按当时的缴费基数和费率一次性缴足;灵活就业人员，应由本人按当时的缴费基数和费率一次性缴足。

　　第十九条个人跨统筹地区就业，基本医保关系转入我市的，其调出地人社部门认定的缴费年限累计计算，达到法定退休年龄时，缴费年限达到我市最低缴费年限，且在本市的实际缴费年限达到10年以上的，可享受退休人员的医疗保险待遇。距法定退休年龄不足10年的，有接收单位的，参保时由接收单位按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分;没有接收单位的灵活就业人员，参保时由本人按参保时的缴费基数及费率，一次性补缴在我市实际缴费年限不足10年的差额部分。

　　第二十条用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定办理。

　　第二十一条用人单位破产时，应按有关规定，清偿欠缴的基本医保费。同时，一次性为在职职工缴足1年和为达不到最低缴费年限和实际缴费年限的退休人员一次性缴足差额。用人单位因撤销、解散而终止的，参照本条规定执行。

　　第二十二条用人单位合并或者分立，变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人，实行租赁、承包经营等事项的，承继其权利和义务的用人单位，必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任，继续缴纳基本医保费，补缴欠缴的基本医保费及滞纳金。

　　第二十三条用人单位及职工、灵活就业人员应按规定及时参保缴费，对不按时参保的，应按参保时的缴费基数和费率补缴基本医保费。补缴段期间，不予补划个人账户，医疗费不予报销。

　　凡恢复参保的，应补缴停止参保期间所欠缴的基本医保费。参保后欠缴基本医保费在3个月及以内的，补缴欠费后，欠费期间的医疗费准予报销，按规定补划个人账户;欠费时间超过3个月的，补缴用人单位及个人欠费后，给予补划个人账户，欠费期间的医疗费不予报销。

　　第二十四条灵活就业人员的基本医保费，到同级医保经办机构指定的银行营业网点缴纳，由银行代为扣缴。

　　第五章个人账户的建立和使用

　　第二十五条同级经办机构为参加基本医保的职工建立个人账户,个人账户由下列项目构成：

　　(一)职工按本人缴费基数的2%缴纳的基本医保费;

　　(二)按规定比例划入个人账户的由用人单位缴纳的基本医保费;

　　(三)个人账户的利息。

　　第二十六条在职职工的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人基本医保缴费基数的下列比例划入：

　　(一)35周岁以下的为0.5%;

　　(二)35周岁及以上至45周岁以下的为1%;

　　(三)45周岁及以上的为2%。

　　第二十七条退休人员的个人账户，从用人单位缴纳的基本医保费中按本人月基本养老金(养老保险统筹口径)的6%划入。

　　市区个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金(以人社局统计数据为准，下同)的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金作为个人账户计入基数。

　　正定县、鹿泉市、藁城市、辛集市个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金80%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金80%作为个人账户计入基数。

　　矿区、井陉县、栾城县、行唐县、高邑县、深泽县、无极县、平山县、元氏县、赵县、晋州市、新乐市、灵寿县个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金65%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金65%作为个人账户计入基数。

　　赞皇县个人基本养老金，高于上年度全市企业退休人员平均基本养老金55%的，以本人实际基本养老金作为个人账户计入基数;低于全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%的，以全市上年度企业退休人员平均基本养老金55%作为个人账户计入基数。

　　第二十八条上年度企业退休人员平均基本养老金执行时间为次年7月1日起。

　　第二十九条预批退休人员的个人账户，以预批的养老金为基数，按规定比例划入;办理正式退休手续后，预批退休阶段的个人账户不予变更。

　　第三十条退休人员基本养老金调整后，用人单位应及时向同级经办机构申报变更个人账户划入基数，自申报次月起予以变更，不予补划申报前的个人账户;用人单位不及时申报的，责任由用人单位承担。

　　第三十一条个人账户用于支付职工本人的下列费用：

　　(一)在协议医疗机构门诊、住院就医需个人自付的医疗费;

　　(二)在协议零售药店购药的医疗费;

　　(三)大额补充医疗保险费。

　　第三十二条用人单位和职工预缴基本医保费的，由同级经办机构按规定标准为其一次性划入个人账户。

　　第三十三条个人账户使用社会保障卡(医疗保险IC卡)，通过计算机网络系统管理。社会保障卡(医疗保险IC卡)丢失的，挂失前由个人账户支付的医疗费用由本人承担责任。

　　第三十四条常驻外地在职职工和易地安置退休人员的个人账户资金，拨付至用人单位，由用人单位负责支付给本人。

　　第三十五条职工基本医保关系终止，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给本人，不得截留和挪用。

　　第三十六条职工死亡后，基本医保关系自行终止。用人单位应及时为其办理注销社会保障卡(医疗保险IC卡)和个人账户清户结算手续，个人账户余额一次性拨至用人单位，由用人单位负责支付给其合法继承人，不得截留和挪用。

　　第三十七条退休人员死亡后，基本医保关系自行终止，因所在用人单位未及时申报办理终止基本医保关系，造成个人账户多划入的部分，各级经办机构在办理个人账户清户结算时予以扣回，无法扣回的由所在单位负责追回。

　　第三十八条个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息，利息并入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　第六章统筹基金的建立和支付

　　第三十九条用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由同级经办机构统一管理使用。

　　第四十条基本医保统筹基金支付下列费用：

　　(一)普通病种门诊医疗费;

　　(二)慢性病病种门诊医疗费;

　　(三)急诊抢救病种(共36种)的门诊医疗费;

　　(四)特殊病病种(包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊透析、器官移植后门诊使用抗排异反应药物)的门诊医疗费;

　　(五)甲类传染病的门诊医疗费;

　　(六)白内障超声乳化加人工晶体置入的门诊医疗费;

　　(七)丙型肝炎抗病毒治疗的门诊医疗费;

　　(八)住院医疗费;

　　(九)按规定由基本医保统筹基金支付的其它医疗费。

　　第四十一条基本医保统筹基金支付门诊医疗费，按病种类别分别管理。

　　(一)普通病种门诊医疗费的起付标准，按所就医医疗机构级别划分，其数额分别为：一级及以下医疗机构700元;二级医疗机构900元;市属三级医疗机构1000元;三级医疗机构1300元。起付标准以上至年度支付限额由基本医保统筹基金支付比例，按所就医医疗机构级别划分，其标准分别为：一级及以下医疗机构90%;二级医疗机构85%;三级医疗机构80%。基本医保统筹基金支付普通病种门诊医疗费的年度限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。

　　(二)基本医保统筹基金支付慢性病病种和普通病种共设一个起付标准。统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的比例按普通病种门诊医疗费的支付比例执行。基本医保统筹基金支付慢性病病种门诊医疗费的年度限额按病种费用水平类别分别确定，费用水平较高的病种为2500元，费用水平较低的病种为1500元。患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。病种数量、认定及年度支付限额等具体管理办法由市人社部门制定。

　　(三)急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按住院费的支付办法执行，急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。特殊病种的认定、就医管理等具体办法由市人社部门制定。

　　(四)单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行;各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法，二级医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元。

　　(五)基本医保统筹基金支付职工甲类传染病(鼠疫、霍乱)的医疗费按国家有关规定执行。

　　(六)基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理办法，由市人社部门制定。

　　第四十二条基本医保统筹基金支付住院医疗费，按以下办法管理。

　　(一)基本医保统筹基金支付首次住院医疗费的起付标准，按医疗机构级别确定，分别为：社区卫生服务中心、一级医疗机构，在职职工为400元，退休人员为300元;二级医疗机构，在职职工为600元，退休人员为500元;市属三级医疗机构，在职职工为800元，退休人员为700元;三级医疗机构，在职职工为1000元，退休人员为900元。医疗机构未评定级别的，参照基本标准相同的医疗机构级别执行。

　　起付标准根据基本医保统筹基金收支情况，由市人社部门适时调整。

　　(二)职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。

　　(三)职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。

　　(四)职工基本医保统筹基金支付住院医疗费的比例，根据医疗机构级别确定：在职职工起付标准以上至10万元部分，一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为90%，二级医疗机构为85%，市属三级医疗机构为83%，三级医疗机构为80%;10万元以上至年度支付限额部分，一级医疗机构(包括社区卫生服务中心)为92%，二级医疗机构为89%，市属三级医疗机构为87%，三级医疗机构为84%。基本医保统筹基金支付退休人员住院医疗费的比例较在职职工提高3个百分点。基本医保统筹基金支付比例不高于92%。

　　(五)职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%(肾透析5%);使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%;使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有限价的，实行限价支付，超出部分个人自付。

　　(六)基本医保统筹基金支付常驻外地在职职工和易地安置退休人员的医疗费，按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。

　　(七)转往石家庄市以外医疗机构住院的，执行三级医疗机构住院起付标准，个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。

　　(八)按结算年度计算(结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行。

　　第四十三条超过基本医保统筹基金年度支付限额部分的医疗费，实行国家公务员医疗补助办法的，可以按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》(附件1)的规定办理;不实行国家公务员医疗补助办法的，可以按《石家庄市城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》(附件2)的规定办理。

　　第四十四条职工意外伤害病种医疗费的支付、结算及就医管理办法，按《石家庄市城镇职工意外伤害保险暂行办法》(附件3)的规定，通过意外伤害保险途径解决。意外伤害保险费的筹资标准，视基金收支情况适时调整。

　　第七章就医及医疗服务管理

　　第四十五条职工基本医保实行协议医疗制度。医疗机构、零售药店承办基本医保医疗、药事服务，应经同级人社行政部门审查取得职工基本医保医疗服务和药事服务资格，经同级经办机构确定，并与经办机构签订服务协议、办理计算机联网。

　　第四十六条协议医疗机构应严格执行基本医保政策及有关规定，规范医疗服务行为，依法为参保人员提供合理、必要的医疗服务，避免过度医疗。不得无故推诿和滞留就医职工。协议零售药店应严格执行医疗保险的有关规定，规范药事服务行为，合理供药。

　　第四十七条普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保人员自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变。因病情需转诊的，门诊定点医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊定点医疗机构按规定报销。

　　第四十八条职工使用基本医保统筹基金就医，所用药品要符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，所采用诊疗项目要符合《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》，所使用的医疗服务设施和收费标准要符合《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。

　　第四十九条参保人员就医，原则上以参保当地的协议医疗机构就医为主，因所住协议医疗机构条件所限，需要转往外地诊治的，按有关规定转诊。转往石家庄市以外医疗机构就医，原则上限定在京、津、沪三地三级医疗保险协议医疗机构。

　　第五十条通过所在用人单位参加基本医保的常驻外地在职职工和易地安置退休人员，由用人单位到同级经办机构办理易地就医信息登记备案手续。对灵活就业人员不予办理常驻外地就医备案手续，已办理退休的除外。

　　第八章医疗费的报销及结算

　　第五十一条职工在协议零售药店购药的医疗费，使用社会保障卡(医疗保险IC卡)中的个人账户直接结算。

　　第五十二条职工在本人定点医疗机构发生的普通病种和慢性病病种门诊医疗费、住院发生的医疗费，应由个人自付的，由本人使用社会保障卡(医疗保险IC卡)中的个人账户或现金结算;应由基本医保统筹基金支付的由协议医疗机构记账结算。记账的医疗费，由同级经办机构负责与协议医疗机构结算。医疗费结算办法，由各级经办机构制定。

　　第五十三条协议医疗机构和协议零售药店应及时将职工就医购药的相关信息通过医疗保险计算机网络及时上传至医保经办机构，医保经办机构按结算办法的规定将应由基本医保统筹基金和个人账户支付的医疗费按95%拨付，其余5%留作基本医保医疗服务和药事服务合同保证金，视考核情况再予拨付。

　　第五十四条用人单位及职工欠缴基本医保费时，同级经办机构应及时向各级协议医疗机构传输信息，其有缴费义务的职工医疗费基本医保统筹基金不予支付，但协议医疗机构仍应为其建立门诊或住院登记、病历、医疗消费明细等计算机信息，履行基本医保的有关手续。

　　第五十五条职工诊治急诊抢救病种门诊医疗费、在外地住院发生的医疗费，先由个人垫付，诊治终结后，由用人单位报同级经办机构审核，按规定报销。

　　第五十六条职工个人垫付的应到经办机构按规定报销的医疗费，由经办机构通过银行转账方式拨至用人单位，由用人单位负责及时支付给本人，不得截留或挪用。灵活就业人员到经办机构报销的医疗费，拨至本人社会保障卡(医疗保险专用银行卡)。

　　第九章建立风险调剂金制度

　　第五十七条风险调剂金按照《石家庄市城镇基本医疗保险市级统筹方案(试行)》的有关规定办理。具体调剂办法，由市人社部门会同财政部门制定。

　　第十章有关人员的待遇

　　第五十八条纳入各级经办机构管理的原未享受公费医疗用人单位的老红军、离休人员的医疗待遇不变，按《关于建立完善石家庄市市属原未享受公费医疗企事业单位离休干部医疗保障机制的通知》(石组通字〔2003〕124号)执行。

　　第五十九条纳入各级经办机构管理的建国前参加革命工作老工人的医疗待遇，按《石家庄市人民政府办公厅关于解决建国前参加革命工作的老工人医疗待遇问题的通知》(石政办发〔2006〕3号)执行。划入个人账户的4000元用完后，不设基本医保统筹基金支付普通病种和慢性病病种门诊医疗费的起付标准，按规定支付。

　　第六十条纳入各级经办机构管理的一至六级伤残军人的医疗待遇，按原石家庄市劳动和社会保障局《关于一至六级伤残军人医疗费报销的有关规定》(石劳社〔2008〕130号)执行。

　　第十一章监督和考核

　　第六十一条财政部门、审计机关按照各自职责，对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

　　第六十二条各级人社部门，要会同卫生、物价、食品药品监督等有关部门加强对协议医疗机构、协议零售药店医疗服务、药事服务情况的监督检查，对违反定点协议有关规定的，责令限期改正，或通报批评，对违反定点资格有关规定的，由人社行政部门取消基本医保定点资格。

　　第六十三条经办机构负责对参加职工基本医保的用人单位及职工、协议医疗机构和协议零售药店执行基本医保政策、规定的情况进行检查和考核。

　　第六十四条经办机构应及时向人社局、财政局报告基本医保基金的收支情况，并定期向社会公布，接受监督。用人单位每年应向职工代表大会通报或在单位住所的显著位置公布职工基本医保费的缴纳情况，接受职工监督。

　　第十二章奖惩

　　第六十五条对认真执行基本医保政策规定，且医保工作成绩突出的用人单位、协议医疗机构、协议零售药店、各级经办机构工作人员，由同级基本医保行政管理部门予以表彰、奖励。

　　第六十六条用人单位、医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位、参保人员个人违反《中华人民共和国社会保险法》有关规定的，依据该法的有关规定处理。

　　第十三章附则

　　第六十七条具备经济承受能力的企业，可以为本企业职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险适用范围、基金的筹集、管理及使用办法按《石家庄市城镇职工企业补充医疗保险暂行办法》(附件4)执行。

　　第六十八条因突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急、危、重病人的救治医疗费，由同级政府协调解决。

　　第六十九条本细则由市人力资源和社会保障局负责解释，自2012年1月1日起实施,有效期至2016年12月31日。本细则执行之日起，纳入市级统筹的原统筹地区有关文件自行废止。

河北职工医保报销比例

　　一、医疗保险的报销比例是多少

　　1.就诊医院不同医疗保险报销比例不同

　　假如一个人在医院用了10000元，如果是在一级医院就诊住院，那么就先减去500元;如果是在二级医院就诊住院，就先减去1000元;如果是三级医院就诊住院，就先减去2000元;之后再剔除“非医保用药费用”及“其它非医保范围费用”，剩下在职人员报80%，退休或者失业、无业50%。注：医保报销只保甲类药品即医保用药，乙类为非医保用不可报销。

　　2.在职员工住院医疗报销报销比例

　　医保住院，总费用除开自费部分、乙类费用先自付10%之后，超过医院医保门槛费的部分，享受统筹支付比例。医院级别不同门槛费不同，享受统筹支付的比例也不同。职工医疗保险的比例百分之八十几(武汉市82%/84%/87%)，居民医疗保险的比例70%左右(武汉市80%/65%/50%)。这样看来，医保住院的自己掏钱比例，不好说，自费部分全部自己掏钱，门槛费全部自己掏钱，乙类费用先自己掏钱10%，再同甲类费用一起，自己掏钱20%左右。很复杂吧!其实电脑系统会自动算的。医保住院时，出示医保卡，读卡进医保系统，交押金(一般都是门槛费)，发生费用录入系统，系统自动分类为自费、甲类、乙类等，乙类先自付10%，再进入基本医疗，按照年度住院次数(大于1次门槛费减半)、医院级别(门槛费不同、统筹比例不同)，由电脑计算因该自己付多少钱，医院再向社保的医保中心结算多少钱。

　　计算公式是这样的：如果用掉医药费总计9000元，报销公式：[9000-500(起付线)-自费药]*80%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。

　　二、职工医保的报销比例是多少

　　上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。

　　住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。

重庆市职工医保报销比例

　　重庆市人力社保局不断推进完善医疗保障制度，从2017年起逐步提高将城乡居民大病保险最低报销比例，报销比例由最低40%提高到50%，落实对农村贫困人群医保倾斜政策。具体如下：

　　一是从2017年起逐步提高将城乡居民大病保险最低报销比例，报销比例由最低40%提高到50%，落实对农村贫困人群医保倾斜政策。

　　二是积极推进跨省异地联网结算，与四川等10省市签订医保异地就医合作协议，扩大职工医保个人账户支付范围到体育健身消费等。

　　三是推进医保智能监控系统建设，完成3.5万条药品规则知识库建设，与平安保险公司签订职工基本医疗保险特病人群智能监控合作协议。

　　四是稳步推进城乡居民医保基层医疗机构普通门诊统筹签约服务，截至9月末，参保人签约门诊统筹实行定点报销基层医疗机构数3136家，签约参保人数463万人，门诊统筹报销支出3.4亿元。

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　　为什么要调整

　　1.近年来大病，尤其是慢性大病等医疗费用逐年提高，调整是希望进一步减轻病患自己负担的费用。

　　2.近年来国家和重庆市城乡居民医保筹资额度逐年提升，比如2013年我市大病医保开始实施时，城乡居民医保各级政府补贴保费为每年280元，个人缴费标准为一档60元/人，二档210元/人。而2016年政府补贴保费为每年410元，个人缴费标准分别为110元/人，二档280元/人，由于大病医保保费来源于当年居民医保筹集的资金或历年结余基金，因此政府补助和个人缴费水平的提高，而且国家规定今年新增部分主要用于充实大病医保，使得大病医保的资金来源更加充足，政府有能力提高大病报销比例。

　　糖尿病、癌症等低额大病患者受益最大

　　三段整合成两段后，10万以内的报销比例会由40%增加到50%，也就是说同样的医治费用，报销金额更多了，一些患有相对低额大病的居民，比如一些糖尿病、癌症等慢性大病和重大疾病的患者，或一般性意外伤害住院的患者，受惠更为明显。由于只是其中10万以内部分增加了10%的报销，因此个人大病保险之外的个人负担部分不会有过于明显的下降。

湖北职工医保报销比例

　　湖北省日前发布《关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(以下简称《通知》)，从明年1月1日起，我省城乡参保居民大病保险报销比例和保险起付标准都将有所调整。

　　根据《通知》，从2016年1月1日起到2018年，我省城乡参保居民大病保险报销比例不少于55%，比目前提高5个百分点，大病保险起付标准将从目前的8000元上调为1.2万元。《通知》还明确，对经基本医保报销和大病保险赔付后个人负担仍然过重的患者、精准扶贫对象和无钱弃医贫困人员等困难群体，将实施有效保障和精准帮扶。

　　起付标准提高，是否意味着看病门槛提高

　　这次我省出台的《通知》，尽管起付标准上调，看起来是受益面缩小，但实际上是受益率提高，分段报销比例都在原有基础上提高了5%：累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分报销55%;3万元以上10万元(含)以下部分报销65%;10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额原则上不低于30万元。

　　每次住院都要重新计算一次起付线吗

　　大病保险是累计报销，一个保险年度内，每名参保患者只扣除一次起付标准金额。简单来说，即同一个保险年度内，参保(合)居民个人的医疗费用，经基本医保报销后，个人自负超过1.2万元以上的金额，就可至少报销55%。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。

　　报销是否有病种限制

　　病医保没有具体的病种，凡是参加湖北省城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，都可以纳入大病保险制度范围。有条件的地区，可将城镇职工基本医疗保险参保人员纳入大病保险制度范围，参保后，可核报金额减去基本医疗报销金额，超出1.2万元的部分就可以享受大病保险。

　　超过报销部分的个人负担仍很重，怎么办

　　除了大病保险，还有大病保险补充险，不过这是一种商业保险，可自愿参加。而且未来5年国家将采取更大的力度完善社会保障，特别困难的，还可以向民政部门申请大病救助。

　　关于补充商业保险，比如参保人因患直肠癌今年在湖北省人民医院住院8次，总费用25.2万元，按照新农合结报，8次住院报销10万元，达到封顶线。但是通过大病保险和补充险，他又分别报了4.3万元、2.6万元，最终自己负担了8.3万元，相当于负担比例只有32%左右。

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　　2016年湖北省购药医保报销须知：

　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

　　门诊医保报销流程及注意事项：

　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件;

　　2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;

　　3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;

　　4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;

　　5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的

　　付方原件;

　　6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件; 7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

　　住院医保报销流程及注意事项：

　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群

　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。

　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。

　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。

　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。

　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

　　情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。

　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。

　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。

　　2016年湖北省如何按规定享受基本医疗保险待遇

　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。

　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。

　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。

　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用

　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的

广西职工医保报销比例

　　1.参保人员住院个人承担：三级医院10%、二级医院8%、一级医院6%;

　　2.退休人员及工作年限满三十年以上的在职职工，个人承担比例减半;

　　3.一个自然年度内，医保基金最高支付限额为5万元;医疗救助基金最高支付限额为17万元。

　　二、广西退休职工医保报销比例

　　1.住院医疗费：甲类药品及普通诊疗费用在职职工统筹基金支付85%;

　　2.退休人员：统筹基金支付90%;乙类药品费用统筹基金支付75%;高精尖检查治疗费用统筹基金支付70%。

　　三、广西职工医疗保险使用标准

　　1.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，用于本人的医疗健康支出，不得挪作他用;

　　2.参保人员个人账户也可以用于在定点零售药店购买规定范围内的药品和医疗器械。

　　3.参保人员可持社会保障卡在定点零售药店购买所有药准字号药品和医疗械字号医疗器械。

　　四、广西医疗保险补偿标准

　　1.将人均筹资提升到340元，其中各级政府补助增加，达到人均280元。

　　2.全区平均的实际报销比例在50%以上，广西医疗保险实际报销比将提高5个百分点，尤其是提高基层门诊对慢性病诊疗的报销比例。

　　3.农村医疗保障重点继续向大病转移，一个大动作就是全面推开终末期肾病、肺癌等20种重大疾病保障工作，广西医疗保险报销比例将达到70%左右，符合民政救助条件的农村患者还可以获得民政医疗救助基金的资助。