护理问题及护理措施大全
护理措施
1、潜在并发症：出血（血尿）
监测神志、生命体征、尿量及末梢循环情况。必要时测cvp。
评估尿液颜色、性状及量。视引流管颜色及时调节膀胱持续冲洗液速度，防止血凝块堵塞倒致冲洗不畅。
肾手术后应告知患者，一个月内不能从事体力劳动，不做剧烈活动。做好心理护理，减轻紧张焦虑情绪避免。避免情绪波动。
2、自理缺陷
评估患者的自理能力。是否需要辅助器材出院后是否需要家庭照顾。
与患者一起制定一个短期目标，在患者活动耐力范围内，鼓励从小事做起。卧床期间协助患者洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。
3、潜在并发症：静脉血栓栓塞
评估有无静脉血栓形成的危险因素。
加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度和运动感觉情况。评估患者有无呼吸困难、胸痛、气促、咳嗽、咯血、晕厥、烦躁、惊恐甚至濒死感等肺栓塞的表现。
监测凝血功能、血常规、D-二聚体、多普勒血管超声等检查结果。
告知患者或家属：突然出现胸痛、呼吸困难、咯血痰等表现时应告诉医护人员或及时就诊。
告知患者或家属：长时间卧床的患者出现一侧肢体疼痛、肿胀，留意下肢深静脉血栓形成的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。
4、潜在并发症：导尿管相关性感染
每天评估是否需要继续留置导尿管。
评估导尿管留置时间。
观察尿量、尿液的性状及尿色。
观察患者外尿道口是否有疼痛、发红以及浮肿，是否有分泌物。
观察患者有无发热、血尿或者下腹部灼热感等症状。
严格遵循手卫生制度。
严格无菌操作。
保持引流通畅，防止尿液潴留、逆留。保持引流袋位置低于膀胱水平。定期更换导尿管。
必要时遵医嘱膀胱冲洗。
5、潜在并发症：非计划性拔管
有效固定导管，根据放置的部位及风险程度做好相应的标识。
加强对置管患者的巡视，按导管的风险程度做好评估记录。
准确评估患者的意识状态、置管的耐受程度及性格特征。
在执行护理操作中严格遵守操作规程，规范操作，如口腔护理、翻身、移动等。告知患者及家属导管滑脱后的应急方法。
一旦发生非计划性拔管应及时通知医生处理，按导管滑脱管理流程上报相关部门。
6、急性疼痛：协助病人使用恰当的、无创伤性的解除疼痛措施。
7、潜在并发症：发热
监测体温变化。
监测生命体征及观察有无脱水的征兆，如出汗减少、尿量减少、皮肤弹性降低或黏膜干燥等。卧床休息。
输液反应及其护理措施
静脉输液：
是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体电解质药物由静脉输入体内的方法。
输液反应（常见的输液反应）：
1、发热反应；2、急性肺水肿；3、静脉炎；4、空气栓塞。
发热反应症状表现为：
发冷、寒颤、发热，伴恶心、呕吐、脉速等全身症状。
一、发热反应预防和护理：
1、输液前认真检查药液的质量，输液器包装及灭菌日期，严格执行无菌操作；
2、输液反应轻者可减慢点滴速度或停止输液，更换空糖和输液管，立即通知医生，并注意体温的变化；
3、输液反应严重者，应立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器进行检测，查找反应原因；
4、对症处理：对高热病人给予物理降温，遵医嘱给予抗过敏或激素治疗。
二、输液时发生急性肺水的原因：
1、由于输液速度快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起；
2、病人原有心肺功能不良。
急性肺水肿的症状包括：病人突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。
三、输液时急性肺水肿的护理措施：
1、输液速度和输液量，尤其对老年、儿童、心肺功能不良
的病人要特别慎重；
2、立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。如病情允许
可使病人端坐，双腿下垂，以减少下肢静脉回流，减轻心脏负担；
3、给予高流量氧气吸入，使肺胞内的压力增高，减少肺泡
内毛细血管渗出液的产生。同时湿化瓶内加入百分之20—百分之30的乙醇进行湿化氧气；
4、遵医嘱给予镇静剂、平喘、强心、利尿和扩血管药物，
以舒张周围血管，加速体液的排出，减轻心脏负荷；
5、必要时四肢轮扎。用橡胶止血带或血压计袖带适当加压
以阻断静脉回流，但动脉血仍可通过。每5—10分钟轮流放松一个肢体上的止血管，有效地减少静脉回心血量。症状逐渐好转后解除止血带。此外，静脉放血200——300也是有效减少回心血的一种最直接方法。但应慎用，如有贫血者则禁用。
四、静脉炎发生的原因：
1、由于长期输注高浓度，刺激性教强的药液，或静脉内放置刺激性大的塑料管时间过长，引起局部静脉壁发生化学炎性反应；
2、输液过程中未严格执行无菌操作，导致局部静脉感染，静脉炎的症状，沿静脉走向出现索状红线，局部组织发红，肿胀、蜇热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
五、静脉炎非护理措施：
1、严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物充分稀释后再应用，点滴速度宜慢，防止药物漏出血管外，同时要有计划更换输液部位，以保护静脉；
2、停止在此静脉输液，并将患肢抬高、制动，局部用50%硫酸镁溶液热湿敷，每日二次，每次20分钟；
3、超短波理疗，每日1次，每次15-20分钟；
4、中药治疗：将如意金黄散加醋或调成糊状，局部外敷，每日2次，具有清热、止痛、消肿的作用；
5、合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。
六、输液时发生空气栓塞的原因：
1、输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气；
2、加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更药液或拔针，均有发生空气栓塞的危险。
空气栓塞的症状：病人感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛。随之出现呼吸困难和严重紫钳、有频死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”，心电图出现心肌缺血和急性肺心病的改变。
空气栓塞的护理措施：
1、输液前认真检查输液口的质量，排尽输液导管
内的空气；
2、输液过程中加强巡视，输液中及时更换输液瓶
或添加药物，输液完毕及时拔针，加压输液时应有专人在旁守护；
3、如出现上述症状立即让病人取左侧卧位并头低
足高；
4、给予高流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，
纠正缺氧状态；
5、有条件时通过中心静脉导管抽出空气；
6、严密观察病人病情变化，如有异常及时对症处
理。
产生过敏反应的药物前应注意哪些问题
一、在使用可产生过敏反应的药物前的注意事项
在使用可产生过敏反应的药物前，要详细询问用药史、过敏史、还须做药物过敏试验，以防发生意外。因为过敏体质的患者，在使用某些药物时，常可引起不同程度的过敏反应。甚至发生过敏休克，危及生命。
二、青霉素过敏性临床表现：
1、过敏性休克；2、血清病型反应；3、器官或组织的过敏反应三类。
青霉素过敏性休克的发生在用药后数秒钟或数分钟内，或半小时后，也有极少数患者发生于连续用药的过程中；一般在做青霉素过敏试验过程中，或注射药液后呈闪电式发生。
三、青霉素过敏性休克的主要表现
三大系统的变化：
1、呼吸道阻塞症状：由喉头水肿和肺引起，表现为胸闷、气件死惑；
2、循环衰竭症状：由于周围血管扩张，导致循环血量不足，表现为：面色苍白，冷汗，紫钳、脉细弱，血压下降，烦躁不安；
3、中枢神经系统症状：因脑组织缺氧所致，表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐，大小便失禁。
四、青霉素过敏的血清病型反应
一般在注射后7-12天发生，临床表现与血清病相似，有发热，关节疼痛，皮肤发痒，荨麻疹，全身淋巴结肿大，腹痛等症状。
五、器官或组织的过敏反应主要表现：
（1）皮肤过敏反应：主要有瘙痒、荨麻疹，严重者发生剥脱性皮炎；
（2）呼吸道过敏反应：可引起哮喘或促发原有的哮喘发
作；
（3）消化系统过敏反应：可引起过敏性紫癜，腹痛和便血；
青霉素过敏性休克的处理：
（1）立即停药，使患者就地平卧；
（2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ML,病儿酌减；如症状不缓解,可每隔30分钟皮下注射该药0.5ML,此药是抢救过敏性人休克的首选药物,具有收缩血管,增加外周阻力,兴奋心肌,增加心输出量及松弛支气管平滑肌的作用；
（3）氧气吸入：当呼吸受抑制时,应立即进行口对口人工呼吸,并肌肉注射尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂,喉头水肿影响呼吸时,应立即准备气管插管配合或施行气管切开;
（4）抗过敏：要据医嘱立即给予地塞米松5-10静脉注射,或氢化可的松200加5%或10%GS500静脉滴注，并根据病情给予升压药物,如多巴胺,间羟胺等；
（5）纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物；
（6）如发生心跳骤停,立即行心肺复苏；
（7）密切观察患者生命体征,尿量及其他病情变化,注意保暖,并做好病情动态记录,患者未脱离危险期不宜搬动。
青霉素过敏性休克的预防:
1、用药前详细询问用药史,过敏史和家族史,对青霉素过敏史禁止做过敏试验,对已接受青霉素治疗的患者,停药3天后再用此药时,或使用中更换药物批号时,须重新做过敏试验；
2、正确实施过敏试验,准确判断试验结果；
3、做过敏试验和用药过程中,严密观察患者反应,备好急救药品如盐酸肾上腺素等,首次注射青霉素者须观察30分钟；
4、青霉素水溶液极不稳定,放置后除引起效价降低外,还可分解产生各种致敏物质,因此使用青霉素应现用现配；
5、配置度验液或稀释青霉素的生理盐水应专用。
