医疗保险制度

家庭健康有保障

　　计实现倒计时：10年

　　在未来家庭中，安全问题无疑是每个家庭首先要解决的问题，而届时，生物识别技术将在这个问题的解决上大放异彩。

　　通过视网膜扫描、指纹识别或者面部识别等技术，电脑可以轻易的辨别一个人的身份，而不用担心会被人假冒。试想，以后出门你再也不需要带着一大串叮叮当当的钥匙，只需将家中每个成员的生物特征资料输入生物识别系统即可，这将给我们的出行和安全问题带来极大的便利。

　　墙壁颜色随心换

　　预计实现倒计时：10-13年

　　除了安全问题，如何营造温馨的家居环境也是众所关心的。如果能时刻随意更换墙壁的颜色，一定能可以保持轻松的心情。随着OLED技术的发展，我们不仅可以在未来看到超薄的电视机和电脑显示器，还可以看到随意更换颜色的墙壁。

　　你只需在墙壁上铺设大面积的OLED屏幕，就可以让它根据你的心情变换颜色。无论是在就餐时变换出让自己胃口打开的橙色，还是在夜晚为了营造浪漫气氛而选择的粉色，“变色墙壁”都可以满足你的要求。此外，你还可以让它显示自己喜欢的信息、图像和艺术作品等，真正做到“随心换”。

　　智能家电贤内助

　　预计实现倒计时：7-10年

　　智能化的家电用品一直都是各大家电生产厂家追求的目标，在未来的厨房中，我们可以通过扫描食物上的RFID标签，使冰箱根据储存的原材料，通过显示屏为你推荐菜谱，并告诉你怎么去做。系统也会自动设置食物的保质期和温度，在食物不足时还会自动向超市或商店发出订单。

　　IPTV乐趣多

　　预计实现倒计时：5年

　　IPTV已经出现了，虽然目前还未实现大规模的普及，但不少专家对于其前景相当乐观。在未来家庭中，这种可以随需点播的IPTV将会成为你客厅的主宰，丰富的节目不是现在的数字电视可以比拟，而游戏、购物、医疗等也能通过你手中的IPTV遥控器实现。

　　无线网络处处在

　　预计实现倒计时：7－9年

　　在我们身边，已经有不少市民手提着电脑，喝着咖啡，悠闲的利用无线网络技术处理着工作。随着Wi－Fi、WiMAX和其他无线网络技术的不断发展，在未来生活中，无线网络将无处不在。电话、网络也将得到高度融合，在家中的任何角落你都可以通过便携式迷你网络终端与远方的朋友进行视频通话或者访问网络获得你想要得资讯和娱乐体验。

山西省大学生医疗保险制度现状及对策分析

　　一、导论

　　大学生医疗保险制度是指以社会保险形式建立的、为在校大学生提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。大学生是一个特殊群体，我国针对这一特殊群体的保险制度目前仍处在起步阶段。

　　山西省人民政府也在2009年3月发布了《山西省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》。《意见》中要求将省内全日制普通高校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生和研究生作为城镇居民基本医疗保险的受保对象。这个规定全面覆盖山西的各大高校，通过建立保障高校大学生切身利益的多层次医疗保障体系，切实保障普通高等院校学生的基本医疗，提高大学生医疗水平，对患有重大疾病大学生提供医疗保障，减轻大学生就医负担，这也将促进和保障高等教育事业的稳步发展。山西省大学生医疗保险的新制度从颁布到实施己经接近三年了，目前为止还缺乏对这项政策实施效果的全面评估。本文将对山西省大学生的医疗保健工作进行全面评估，并参考国内外医疗保险的成功经验，对现在仍旧存在的大学生医保相关问题，提出相关政策的建议。

　　二、山西省大学生医疗保险制度发展现状及存在问题分析

　　（一）保险意识匮乏

　　山西省高校中14.95%的高校学生对大学生医疗保险制度一无所知，只有0.62%的学生了解该保险制度，24.30%的学生大体了解，60.12%的学生不了解。调查还显示，64.38%的学生是通过所在学校或其老师了解大学生医疗保险的，1.56%的学生是从政府的宣传中了解的。这些数据真实地反映出山西省高校大学生保险意识的匮乏。

　　（二）大学生参保存在重复现象

　　目前，在山西省高校新生入校报到时以自愿为原则，学校统一收取医保费用，但却出现了部分学生在原有参加农村合作医疗或城镇居民医疗保险的基础上，再次缴费参保，产生了重复投保，使得学生加重了经济负担，造成了资源的浪费。

　　（三）医保定点机构的医疗水平有限

　　校医院是大学生医保定点的首诊机构，也是就诊的第一选择，但大多数高校校医院因保障经费不充裕，医疗设施陈旧，药品质量差，相关医疗卫生人员的医治水平有限，无法满足学生的就诊需要。

　　（四）大学生医疗费用报销率低

　　由于医保政策规定，大学生不在学校期间，如果需要进行医疗，产生的医疗费用只能先由个人垫付，最后再到学校所在地报销。但实习期、寒署假发生的异地医疗费用报销不便，程序较为繁琐和复杂，这对无力垫付的非本地，尤其是对家庭困难的大学生来说，这无疑是一种负担。

　　（五）毕业后保险续接问题尚未解决

　　毕业后，户口寄存在人才市场尚未找到工作的毕业生人群的医疗保障问题仍是社会医疗保障的“真空地带”，而这一类人群的医疗保障问题是否应该划归于大学生医疗保障问题，尚待研究。

　　三、国外大学生医疗保障制度经验借鉴

　　（一）法国

　　凡居住在法国的受薪者或达到高中毕业年龄的学生不论国籍必须参保，而且法国的学生保险在世界任何国家都生效。如果在法国以外的国家看病，只要保存好当地发票，回到法国后翻译成法文文件，即可拿去报销；保险的范围广泛，补充险也比较完善；大学生由学校步入社会阶段也生效，为学生从校园过渡到社会提供了良好的保障。

　　（二）美国

　　美国政府在提供大学生社会医疗保险的同时，还鼓励大学生参加商业医疗保险；学生医疗费用支付手续简便，医疗费由社会保险机构或保险公司向医院直接支付，就医选择多样，保费支付方式灵活，医疗保险的保障范围广泛。

　　（三）德国

　　德国对于大学生的医疗保险是社会保险型模式，德国高校所有学生全部参加法定医疗保险，具有强制性；其次，医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样医院就会及时治疗；然后，保费支付方式灵活，可以自主选择就医方式，保障种类和范围都比较广泛。

　　（四）英国

　　英国的医疗保险实行的是国民卫生保健体系，这体系为所有大学生都提供免费或部分免费的医疗服务，这种保障模式的特点有：全民共享、普遍覆盖，强调政府责任、累进税制与高税收、保障水平较高。此外，英国的商业保险公司也提供了医疗保险的险种，大学生可以自行选择作为补充。

　　四、完善山西省大学生医疗保险制度的对策建议

　　（一）加强宣传，强化意识

　　组织医疗保障专家在高校进行巡讲，开展专题讲座或利用微博、微信公众账号等即时性新兴公众媒介来进行推广宣传，从而使大多数大学生认识到现今面临的风险，了解现行医保政策新制度，以提高大学生的参保意识。

　　（二）政府参与，保证实施

　　应尽快通过立法程序完善相关的法律制度，通过法律的强制性来保证大学生参保；要加强对医疗保险基金的管理与监督，做好对基金的审计工作；加强对高校医疗设施和医护人才的提供，支持高校对现有医护人才的培训。

　　（三）简化流程，方便大家

　　针对大学生“怕麻烦”的心理特点，要简化索赔中繁琐的流程。一些学生因为费用少，办理索赔程序复杂而放弃去相关部门报账，长此以往，医疗保险基金会越积越多，一般医疗保险基金结余率不应超过15%，剩余过多则很有可能发生道德风险。所以，班主任要提醒班干部协助将同学的相关资料、各种票据妥善保管，以便报销。

　　（四）毕业续接，平稳过渡

　　在学生从学校步入社会的过渡阶段，可否对其延期一年保险，政策是：“应缴费用不变，国家支付比例和参保待遇水平均下降为其就读期间水平的50%”，并积极鼓励此类学生投资商业保险，降低大病重病的风险，以减轻家庭的医疗保障负担。

关于瑞典医疗保险制度的考察报告

　　2004年8月15日至26日，由中国社会保险学会医疗保险分会组织、拜尔医药保健有限公司协办的医疗保险考察团，对瑞典的社会保障制度重点是医疗保险制度进行了考察。考察团有医疗保险分会、部社保中心以及吉林、山东、广西、湖南、北京、上海、青岛等省市劳动保障厅和医疗保险经办机构的有关负责同志共11人组成。考察期间，听取了瑞典国家社会保险局有关官员和专家的情况介绍，并与之进行了座谈和交流。现将有关情况报告如下：

　　一、瑞典社会保障制度的基本情况

　　瑞典位于欧洲北部斯堪的纳维亚半岛的东部，东北毗邻芬兰，西部与挪威接壤，南部与丹麦隔海相望，东邻波罗的海，面积约45万平方公里，人口已超过900万人，是北部欧洲的重要国家。

　　瑞典的社会保障制度本着为每个公民提供经济“安全网”的指导思想，实行普遍性和统一性的原则，所有公民都有权利获得基本的社会保障，并由国家承担各种风险。社会保障的内容除养老、医疗、失业、伤残、生育保险外，还有儿童津贴、遗属津贴、单亲家庭津贴、住房津贴和接受教育培训的津贴；除现金津贴外，还提供医疗等照料服务，瑞典的社会保障制度使广大国民解除了生、老、病、死、伤残、失业等后顾之忧。

　　在瑞典，政府为支付高昂的社会保障费用，除了要从国家税收中拨款外，还向雇主、雇员征缴社会保障税。一般雇主要按雇员工资收入的31.26%缴纳社会保障税，雇员仅负担1%的失业保险和2.95%的医疗保险税以及1%的年金税。自谋职业者根据收入情况，要缴纳17.69-29.55%的社会保障税。

　　瑞典社会保障目前采取的是现收现付的基金模式，但专门的社会保险税已不能满足支付，还必须靠政府从国家税收等其它方面给予补充。2001年，瑞典全国用于社会福利、社会保险和社会服务的总开支相当于GDP的36%，其中用于社会保障的总支出（不含失业保险）约3610亿克朗，相当于GDP的16%。社会保障支出的具体情况是：养老金支出1740亿克朗，占48%；医疗保险1140亿克朗，占32%；家庭和儿童福利支出540亿克朗，占15%；其它保险支出94亿克朗，占2.6%；管理费支出85亿克朗，占2.4%。

　　瑞典社会保障的管理体制比较统一，社会保障从立法到各项待遇的支付，涉及国会、卫生和社会事务部、劳动部等部门。国会在瑞典社会保障立法中起着十分重要的作用。国会中有专门的社会保险立法委员会，社会保障的每一个法案在国会讨论表决之前，先由社会保险立法委员会讨论。委员会的成员由各党派人士、专家组成。由于委员会和议会中执政党占多数席位。所以，一般来讲在委员会中获得通过并取得一致意见的法案，在议会中会获得通过。

　　瑞典的社会保险管理机构包括卫生和社会事务部、劳动部。卫生和社会事务部是社会保险的主管部门，它的职责范围包括养老保险、医疗保险、儿童津贴和家庭、遗属补助等项政策的制定。劳动部负责失业保险政策、就业政策和再培训等工作。卫生和社会事务部实行“小部大事业机构”的管理体制。下设15个局，其中之一是国家社会保险局，是社会保险经办机构。它在地方设有21个分支机构，共有230个基层办公室，有工作人员14500多人。这些地方社会保险经办机构负责除失业保险以外的缴费、登记和待遇的具体审核发放。

　　二、瑞典医疗保险（亦称健康保险）的有关情况

　　瑞典的医疗保险制度始于1955年，经过多年发展日臻完善。1982年瑞典通过卫生立法，规定本国公民在患病（或生育）时均有资格领取由地区社会保险局支付的“医疗费用补助”。16岁以下的未成年人随其父母参加医疗保险。瑞典的医疗事业主要由地方政府举办，私人开业医生只占全国医生人数的5%。公民生病均按规定到相应的医疗单位就医，一家人只要有收入的成员将收入的2.8%交医疗保险税，全家即可享受以下公费医疗待遇：（1）医疗保健费用，包括医生治疗费、住院费、药费、往返医院的路费等，这些费用先由投保人支付，然后到医疗保险机构按规定的标准报销。（2）疾病津贴。投保人生病期间的收入损失，从病后的第4天起可以享受疾病津贴。疾病津贴一般无时间限制，但在3个月后，需要进行检查，以确定能否改做其他工作。如确定可以改做其他工作，则接受再就业的职业培训；如确定不能重新工作，失去劳动能力，疾病津贴便由残疾年金来代替。（3）产妇津贴。产妇除享受一般医疗保健待遇外，还可领取一份产妇津贴。根据1974年的立法，产妇津贴称为父母津贴，按1982-1983年的规定，父母津贴在180天内每天发37克朗，如父母为雇佣人员，这期间可获得一份相当于每天劳动收入的90%的现金津贴。

　　瑞典医疗保险制度的参加者主要是年收入达到一定标准以上（1995年规定的收入标准为6000克朗）的在职者或已经登记的失业者，到外国工作不超过1年的瑞典人也可以参加医疗保险制度。在瑞典受雇于外国雇主的外籍人，如果有意在瑞典工作1年以上，同样可以参加医疗保险制度。

　　瑞典医疗保险基金来源于雇主、雇员和政府三方分担的费用。1995年，雇员缴纳的医疗保险费的标准为其工资的2.95%，自营就业者的缴费标准为个人收入的9.12%；雇主承担费用的标准为雇员工资总额的6.23%；政府承担全部医疗保险所需费用的15%。

　　医疗保险津贴的支付从被保险人因健康问题失去劳动能力的第15天开始，每周支付7天，有工作收入的养老金领取者，医疗保险津贴的领取天数180天。医疗保险津贴标准存在阶段差别，从患病的第15天到第365天，医疗保险津贴标准为其原来工资的80%，从第366天起，医疗保险津贴标准降为其原来工资的70%。普通患病雇员患病时间为2-3天者，由雇主支付其原来工资的75%作为健康津贴，患病时间为4-14天的雇员，由雇主支付其原来的工资的90%作为健康津贴。自营就业者及其他符合医疗保险领取条件者，患病后的第2-3天，由医疗保险基金为其支付健康津贴，支付津贴的标准为其原来月平均收入的65%，第4-14天的支付标准为其原来月平均收入的70%。医疗保险健康津贴每天最高领取标准不得超过587克朗。

　　瑞典父母保险制度规定，父母保险津贴的领取者，需要在产前至少已经参加父母保险制度240天。父母保险津贴的具体标准为：自孩子出生日开始计算，出生后前60天的津贴标准为父母原来工资的90%，此后300天的标准为父母原来工资的80%，再往后的90天的标准为每天60克朗。每一子女出生时，领取父母保险津贴的时限至少不能少于450天。

　　瑞典医疗保险制度和父母保险制度由国家社会保险局统一管理，地方社会保险机构负责实施。瑞典医疗保险和父母保险法令明确规定，所有医疗保险和父母保险津贴都应纳税，医疗保险与父母保险津贴的标准随每年收入基数的调整自动调整。

　　三、几点思考和启示

　　瑞典社会保障制度开始于19世纪初，至今已经历了100多年的发展历程。在这百余年的发展中，瑞典社会保障制度表现出以下特点：

　　一是遵循现代社会保障制度发展的普遍原则与坚持本国特色相结合。在社会保障财政来源方面，瑞典政府财政资助和雇主缴费所占比例最大，被保险人个人缴费所占比例很小；在社会保障制度管理方面，中央政府和地方政府是瑞典社会保障制度管理的主要机构，主要社会保障项目由中央政府管理，地方政府则在社会救济和社会服务方面发挥作用，一些社会保障项目，如失业保险，实行自愿性保险原则，这些自愿性社会保险项目主要由各种自愿性社会保险组织管理，中央政府相关部门仅对其进行监督。

　　二是在社会保障制度建立和发展过程中，政府的主动努力与公民的广泛参与相结合。瑞典社会各阶层不仅能积极参与社会保障制度、政策的制定，而且可以参与社会保障措施的实施和管理，使瑞典各项社会保障政策基本上能够为民所谋，为民所知，为民所行，这有利于瑞典各项社会保障制度和政策措施更好地贯彻实施。如瑞典上世纪80年代以来颁布的保健法、病假工资法案、提高健康保险津贴标准等法案，都是经过广泛征求国民意见，经国会多次讨论后施行的。

　　三是在社会保障的责任和权利的关系方面，瑞典经历了一个比较强调政府责任，到逐步强调雇主责任，最后发展到争取实现政府责任、雇主责任与个人责任的协调和平衡的过程。在上世纪80年代以前，政府财政补助在瑞典社会保障财政来源中所占比例最大，雇主缴纳的社会保障费所占比例居第二位，雇员缴费所占比例处于第三位。这反映出瑞典政府在社会保障中承担主要责任，这种过度的国家责任成为瑞典“福利病”的重要原因。上世纪80年代以后，瑞典开始社会保障改革，政府财政补助在社会保障财政来源中所占比例稳中有降，雇员个人几乎不再缴纳社会保障费，而雇主缴费所占比例呈现不断增长的趋势。到90年代中期，瑞典试图通过激进的改革措施改变长期以来社会保障制度责权利方面的偏差，通过调整社会保障筹资模式，增加个人缴费比例，谋求政府、雇主和雇员个人在社会保障制度中的责权关系的基本协调，消除瑞典福利病的根源，收了初步效果。

　　通过对瑞典社会保障制度特别是医疗保险制度的考察，给我们的启示是多方面的，主要有以下三点：

　　1、进一步加深社会保障制度对促进经济社会协调发展重要作用的认识。瑞典的社会保障计划相当庞大，费用支出惊人，纳税比例居世界前茅。尽管各国不少人士对其制度有种种非议，但不管怎么说，近百年来瑞典是世界上最安定的国度之一，总的讲经济发展的速度也是可观的，用瑞典人的话说，把钱花在福利上，比把钱花在监狱上要好得多。相比之下，尽管我国政府近几年来加大了对社会保障的投入，但总的来讲还应继续加大，特别是对医疗保险，中央财政还没有直接进行过补助。从近期看，起码对困难群体的大病医疗救助，包括中央财政在内的各级财政，都应该适当予以补助，以解决困难企业和职工的实际困难，维护社会稳定。

　　2、社会保障的发展要与国家的经济发展水平相适应。瑞典的福利社会以“三高”着称，即：“高工资、高税收、高福利”。“羊毛出在羊身上”，高福利水平的维持最终要由全体国民来承担。这个度如果掌握不好，将会影响经济和社会的发展。瑞典在这方面是有深刻教训的，在上世纪60年代到80年代初，瑞典的公共支出占国内生产总值的比例从35%迅速增长到60%，从而出现严重的财政赤字，瑞典模式发展成“瑞典病”。从上世纪80年代以后，瑞典进行了一系列社会保障制度改革，才开始逐步摆脱“瑞典病”的困扰。这个教训值得我们认真汲取。我国属于发展中国家，“发展才是硬道理”。社会保障水平必须注意与经济发展水平协调发展，既要稳步推进，使人们充分分享经济发展的成果，又要统筹兼顾，不能由于片面追求社会保障的高水平而拖了经济发展的后腿。

　　3、要努力增加公众对社会保障的参与度和认知度。现代社会保障制度的建立与发展涉及社会各方面、各阶层的利益，需要全社会的共同努力和积极参与。在普遍实行劳资集体协议制度以及社团主义政治和利益集团的政治特征下，瑞典社会各阶层对社会保障的参与和了解程度是比较高的。从我们在瑞典与一般民众，包括司机、导游的接触看，他们对医疗保险费用的筹集、待遇的给付以及医疗卫生服务的情况，大都有一定程度的了解。在这方面我们是有不小差距的，还有不少工作要做，需要进一步加强医疗保险政策的宣传和咨询工作，让广大职工群众进一步了解和掌握相关政策，更好地维护自己的合法权益。

　　中国社会保险学会医疗保险分会考察团

　　二ОО四年九月五日

2017年青岛在全国率先实施补充医疗保险制度

　　该款医保设计了3种补充医保模式：全民补充医疗保险、团体补充医疗保险、个人补充医疗保险，全市810余万参保人均可参加全民补充医疗保险，2017年暂按每人每年20元的标准缴纳，但该缴费义务不需要个人单独履行。团体补充医保和个人补充医保属于自愿选择范围。

　　三种补充医保模式满足不同层次需求

　　12月1日，青岛市政府发布《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》，宣布青岛市将从2017年1月1日起，在全国率先实施补充医疗保险制度。青岛市人社局局长纪敏介绍，建立补充医疗保险制度，是以现行的基本医疗保险、大病医疗保险制度为基础，努力突破现行制度无法解决的实际问题。在制度安排上，按照政府主导与自愿参加相结合、普惠性与个性化相结合、补短板与精准化相结合、政府有作为和市场有活力相结合的原则，设计了3种补充医保模式：全民补充医疗保险、团体补充医疗保险、个人补充医疗保险。

　　全民补充医保覆盖全民，全市810万参保职工和城乡居民人人可以享受补充医保待遇。

　　面向不同人群的团体补充医疗保险。该款保险主要是在基本医保的基础上，面向各类用人单位或群体，鼓励以自愿的方式参加团体补充医疗保险。支持商业保险机构开发适宜产品，通过推进健康风险与财富管理降低发病率和住院率。推动实施企业补充医疗保险，对按工资总额5%以内缴纳的补充医疗保险费，列入企业成本，并确定相应的待遇标准。对现有分散的各类补充性质的保障项目，如职工互助计划、老年意外伤害、学前儿童意外伤害等。

　　个人补充医疗保险主要面向全市参保人，由商业保险公司承担主体保障责任，提供超基本的个性化的保障服务。

　　按照规定，青岛市810余万参保人，均在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。企业团体补充医保和个人补充医保为资源选择。

　　全民补充医保覆盖全民，不加重缴费负担

　　按照规定，参加青岛市社会医疗保险并按时足额缴纳保险费用的城镇职工及城乡居民，均应参加青岛市全民补充医疗保险并按规定缴纳相关费用。目前，市社会保险事业局局长耿成亮介绍，全市共有社会医疗保险参保人811万余人，其中城镇职工328万人、城乡居民483万人。这些参保人，均应在参加社会医疗保险的基础上，参加全民补充医疗保险并享受相关待遇。

　　在个人缴费方面，耿成亮说，2017年全体参保人暂按每人每年20元的标准缴纳补充医疗保险费，既体现个人义务又不加重缴费负担。不过，这个缴费义务不需要个人单独履行，而是由社会保险经办机构从职工医保个人账户增加的部分中划转，从居民医保已缴纳的医疗保险费中划转。

　　为杜绝投机参保行为，青岛规定：未参加社会基本医疗保险或中断基本医疗保险待遇的，不得单独参加补充医疗保险并享受相关待遇。除规定情形外，初次参加或中断后再次参加青岛市社会医疗保险的，设定待遇等待期。对于军转干部、大学生、新生儿，以及正常转移接续医保关系的人员，进入青岛市以后不设立基本医保和补充医保的待遇等待期，这是“规定情形”。

　　特药特材和超限额保障

　　是全民补充医保主要保障范围

　　参加全民补充医保可享受什么样的保障待遇，这是参保人关心的问题。

　　耿成亮介绍，由于全民补充医疗保险基金主要来自财政、个人及其他筹集渠道，因此在保障内容上将重点保障基本医疗保险目录范围之外，重大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料(简称特药特材)，以及依托医保定点的专业化检验中心、影像中心、远程会诊中心、手术中心、化疗中心、透析中心等实施的精准诊疗项目等。市人力资源社会保障部门制定《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》，有关保障项目将在专家论证、谈判准入的基础上纳入目录。纳入补充医疗保险支付范围。目前青岛市纳入保障的特殊药品和耗材已由最初的9个逐步扩展到了35个，品种、数量和覆盖病种之多居全国之最。参保人根据临床需要使用特殊药品耗材及精准诊疗项目发生的医疗费用，由补充医疗保险基金报销80%。“随着补充医保基金盘子的扩大，下一步还要探讨将更多的精准药品、耗材及高血压糖尿病等慢病精准诊疗项目纳入保障范围。”耿成亮说。

　　在超限额保障方面，参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理的临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，一个年度内个人负担超过5万元以上的部分,由补充医疗保险基金报销70%。抚恤定补优抚对象、低保和低保边缘家庭参保人不设起付标准。一个年度内最高支付20万元。

　　更多相关阅读：

　　参保人如何申请特药特材保障待遇

　　参保患者经责任医生评估，并由责任医师所在医院医保办对《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》盖章确认后，参保患者持《青岛市全民补充医疗保险专家评估表》及相关医疗文书(住院病历、含有记录特药、特材及精准诊疗项目治疗方案的病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等)、居民参保人需要携带户口簿，患者填写《青岛市全民补充医疗保险待遇申请表》(青岛市人力资源社会保障网自主下载打印)，向市社会保险经办机构提出申请。参保患者申请特药、特材待遇资格，不受特药、特材协议约定救助人数上限限制。参保患者不能因同一病种同时申请享受两种及以上特药保障待遇。

　　全民补充医疗保险大额保障待遇资格还需要申请吗

　　大额保障待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成，不需要个人自行申报。纳入全民补充医疗保险大额保障待遇的费用以费用出院时间为准，全民补充医疗保险的医疗年度与自然年度一致。

整合城乡居民基本医疗保险制度的意见

　　一、总体要求与基本原则

　　(一)总体要求。

　　以“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和总书记系列重要讲话精神，落实 党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的要求，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，加强统筹协调与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从 完善政策入手，推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更 加有效，促进全民医保体系持续健康发展。

　　(二)基本原则。

　　1。统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。

　　2。立足基本、保障公平。要准确定位，科学设计，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。

　　3。因地制宜、有序推进。要结合实际，全面分析研判，周密制订实施方案，加强整合前后的衔接，确保工作顺畅接续、有序过渡，确保群众基本医保待遇不受影响，确保医保基金安全和制度运行平稳。

　　4。创新机制、提升效能。要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)统一覆盖范围。

　　城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵 活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照当地规定参加城乡居民医保。各地要完善参保方式，促进应保尽保，避免重复参保。

　　(二)统一筹资政策。

　　坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。各地要统筹考虑城乡居民医保与大 病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

　　完善筹资动态调整机制。在精算平衡的基础上，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

　　(三)统一保障待遇。

　　遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。

　　城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

　　(四)统一医保目录。

　　统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。各省(区、市)要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临 床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，适当考虑参保人员需求变化进行调整，有增有减、有控 有扩，做到种类基本齐全、结构总体合理。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

　　(五)统一定点管理。

　　统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点 管理政策。原则上由统筹地区管理机构负责定点机构的准入、退出和监管，省级管理机构负责制订定点机构的准入原则和管理办法，并重点加强对统筹区域外的省、 市级定点医疗机构的指导与监督。

　　(六)统一基金管理。

　　城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　结合基金预算管理全面推进付费总额控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。

　　强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。

　　三、理顺管理体制

　　(一)整合经办机构。

　　鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。完善经办机构内外部监督制约机制，加强培训和绩效考核。

　　(二)创新经办管理。

　　完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制， 在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

　　四、提升服务效能

　　(一)提高统筹层次。

　　城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，各地要围绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市(地)级统筹。做好医保关系转移 接续和异地就医结算服务。根据统筹地区内各县(市、区)的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性 和主动性。鼓励有条件的地区实行省级统筹。

　　(二)完善信息系统。

　　整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡 居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。强化信息安全和患者信息隐私保护。

　　(三)完善支付方式。

　　系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　通过支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施，推进分级诊疗制度建设，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。

　　(四)加强医疗服务监管。

　　完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化对医疗服务的监控作用。各级医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，促进合理诊疗、合理用药。卫生计生行政部门要加强医疗服务监管，规范医疗服务行为。

　　五、精心组织实施，确保整合工作平稳推进

　　(一)加强组织领导。

　　整合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面广、政策性强。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局要求，充分认 识这项工作的重要意义，加强领导，精心组织，确保整合工作平稳有序推进。各省级医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。

　　(二)明确工作进度和责任分工。

　　各省(区、市)要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保 各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。综合医改试点省要将整合城乡居民医保作为重点改革内容，加强与医改其他工作 的统筹协调，加快推进。

　　各地人力资源社会保障、卫生计生部门要完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接;财政部门要完善基金财 务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作;保险监管部门要加强对参与经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场行为监管;发展改革部门要将 城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划;编制管理部门要在经办资源和管理体制整合工作中发挥职能作用;医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验 总结和推广工作。

　　(三)做好宣传工作。

　　要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传各地经验亮点，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。

　　国务院

　　2016年1月3日

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河北省邢台市整合城乡居民基本医疗保险制度

　　近日，河北省邢台市开发区参保人员闫国兴因病住院治疗，医疗费花了2.7万元。在办理出院手续时，医院结算人员告诉闫国兴，他只需支付9450元，其余的由医保基金支付。

　　“参加新农合时，医疗费报的少，住院需要自己先垫付医药费，然后再到区里报销。现在好了，只需掏自付费用就行了，报销医疗费不用来回跑。”闫国兴说的这些变化，得益于邢台市建立的城乡居民医保制度。

　　邢台市人社局副局长孔立京说：“2015年12月，邢台市市本级和21个县(市、区)整合城乡居民医保制度，新农合经办机构、人员编制等，全部纳入市人社部门管理，实现了机构、人员、场地、设施四到位。截至今年4月底，邢台市威县、市开发区、内丘县、广宗县等地已实现新标准缴费报销。今年年底前，全市21个县(市、区)的600多万名新农合参保人员，将全部纳入城乡居民医保范围。”

　　医保并轨待遇标准提高

　　建立统一的缴费标准和待遇支付标准，是突破制度“碎片化”、实现城乡居民医保并轨的关键。为此，邢台市人社局从提高城乡参保居民缴费标准和待遇标准入手。今年，该市城乡参保居民的个人缴费标准是150元，各级财政补助标准是420元;父母参加医保的新生儿，自出生之日起视同参加城乡居民医保;城乡居民连续参加医保4年者，可折合1年职工医保缴费年限。

　　邢台市还建立了城乡居民医保门诊个人账户制度，普通门诊个人账户资金按每人每年60元的标准从城乡居民医保基金中划拨，用于支付参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的费用或住院的自付费用，年终不清零，家庭成员可共享，可结转继续使用、可继承。大学生普通门诊包干费用按每人每年60元的标准划拨，委托各高校包干使用，负责大学生的门诊费用，超支不补，基金结余下年度继续使用。城乡居民医保门诊特殊病、慢性病实行定点管理，门诊检查、诊疗、用药起付标准是400元，统筹基金支付比例是60%，年度最高支付限额是1万元。

　　以参保人员闫国兴为例，他在邢台市一家三级医院治疗，住院费用在1000元以上才可以享受医保待遇。按照原新农合的政策规定，参保人员到邢台市住院治疗，要按照转外就医，报销比例只有41%。现在，他在邢台市定点医院看病，住院费用报销比例是65%，待遇提高了24个百分点。

　　大病意外伤害有保障

　　“参加新农合时，农民大病保险报销最高限额是20万元;意外伤害保险各县(市、区)不统一。整合城乡居民医保政策后，我们建立了统一的大病保险、意外伤害保险制度，解决了因病致贫、因病返贫和意外伤害治疗费的问题。”孔立京介绍说。

　　邢台市根据经济社会发展水平、医疗消费水平、医保基金筹资水平、医保待遇水平等因素，每年从城乡居民医保基金中按一定比例划出城乡居民大病保险基金，在保险公司进行再保险。一个年度内，参保居民患大病，医疗费用超过上年度城乡居民人均可支配收入以上的费用，由承办城乡居民大病保险公司按比例支付，最高支付限额为30万元;享受大病保险特殊用药的参保居民，在最高额度30万元的基础上作相应的增加。

　　前不久，邢台市威县北街村参保居民王志磊意外受伤，在邢台市住院治疗半个月，医药费花了1.2万元，意外伤害保险基金为其报销7800元。这得益于该市建立的意外伤害保险制度，参保居民因自身责任发生意外伤害所发生的门诊、住院医疗费，按照有关政策规定按比例支付。目前，该县意外伤害报销费用最高达15万元。

　　同时，邢台市将参保人员住院分娩发生的医药费用纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围，并设最高支付限额：单胎顺产500元，多胎顺产800元，单胎剖腹产2000元，多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等费用，纳入住院统筹基金支付范围。

　　建立规范管理机制

　　“为了规范定点医疗机构的服务行为，邢台市出台了医保费用结算办法和医疗服务办法，建立了一套规范有序的管理机制。”孔立京介绍说。

　　邢台市规定，城乡参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付;统筹基金应支付的部分，由医保经办机构与定点医疗机构结算。不同参保地区居民发生的医疗费用，由市医保经办机构每季度与各县(市、区)交叉对账，结算差额。对非本人原因造成未刷卡或因急诊急救在非定点医疗机构住院治疗的，参保人员出院后持身份证、社保卡、住院发票等，到参保地医保经办机构报销。因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同住院，参保居民家属持有关材料到医保经办机构报销医疗费用。办理入院前因同一病种在定点医疗机构发生的门诊费用，与转入医院的费用一并计算，参保居民持有关材料到医保经办机构按住院政策规定报销。

　　邢台市建立统一的城乡居民医保制度，让城乡居民享受到了公平的同城同待医保政策，体现了医保的公平公正;通过整合城乡居民医保政策，提高了参保人员医保待遇水平，并且享受到了方便快捷的服务。